Spécialité : traumatologie /
Points importants
- Ce sont des fractures extrêmement fréquentes qui se voient essentiellement chez les sujets âgés
- Les adultes jeunes ne sont pas épargnés tout particulièrement au cours d’accidents sportifs (football, ski, vélo…), d’accidents du travail ou d’accidents de la voie publique
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
- Douleur à la mobilisation du poignet
- Impotence fonctionnelle variable (peut donc être modérée, pouvant faire ignorer le diagnostic)
CONTEXTE
Circonstances de survenue
- Habituellement, chute sur le talon de la main, le poignet étant en extension ; il s’agit d’un mécanisme en compression-extension où la compression peut prédominer sur l’extension et vice-versa
- Dans d’autres cas, chute sur la face dorsale du poignet, celui-ci étant en flexion ; il s’agit d’un mécanisme en compression-flexion
EXAMEN CLINIQUE
Apprécie
- La déformation en «dos de fourchette » pour les fractures de Pouteau-Colles
- La saillie de la styloïde cubitale
- La sub-luxation vers l’avant de la main et du poignet dans les fractures marginales antérieures et de Goyrand-Smith
- La mobilité et la sensibilité des doigts
- La vascularisation de la main et des doigts (pouls radial, cubital, pouls capillaire)
- L’ouverture cutanée éventuelle
- Verrouillage du poignet impossible
_918
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Examen clinique de la main
Douleur exquise à la palpation de la tête radiale, surtout quand on y associe des mouvements de prono-supination
Signes paracliniques
Radiologie
- Un cliché de face et de profil suffit habituellement pour classer la fracture (voir « diagnostic étiologique »)
- Très souvent il faut rajouter une incidence de 3/4 pour visualiser certains tassements métaphysaires non visibles sur des radios standard
Diagnostic étiologique
On distingue 3 grandes variétés de fractures
FRACTURES SUS-ARTICULAIRES
A déplacement postérieur (53 %)
- Fracture de Pouteau-Colles :
- rupture de la corticale antérieure
- comminution de la corticale postérieure
- tassement de l’os spongieux métaphysaire
_500
- Fracture de l’extrémité inférieure du radius type Pouteau-Colles
_501 - Fracture de l’extrémité inférieure du radius type Pouteau-Colles A déplacement antérieur (2,5 %)
- Fracture de Goyrand-Smith
_502 - Fracture de Goyrand-Smith ou Pouteau-Colles inversé
- Déplacement à l’inverse de celui de la fracture précédente d’où le nom parfois utilisé de Pouteau-Colles inversé
- Les fractures cunéennes externes sont les plus fréquentes
- Le trait détache la styloïde radiale dont le déplacement est souvent peu important
- Le trait sus-articulaire correspond habituellement au trait de la fracture de Pouteau-Colles
- Le trait de refend peut-être sagittal ou frontal (en Y ou en V)
- Il s’agit de fractures particulièrement instables dont le risque de déplacement secondaire est important
_503 - Fracture sus et intra-articulaire de l’extrémité inférieure du radius
_504 - Fracture sus et intra-articulaire de l’extrémité inférieure du radius Fractures comminutives (5 %)
- Se voient de plus en plus chez les sujets jeunes (AVP ou accidents sportifs) mais se voient également chez les sujets âgés
_505 - Fracture comminutive de l’extrémité inférieure du radius
- Eclatement de l’épiphyse radiale, avec impaction du carpe dans l’épiphyse et déplacement majeur de la radio-cubitale inférieure
_506 - Fracture-luxation marginale antérieure du radius
_507 - Fracture-luxation marginale antérieure du radius
- Fracture survenant à la suite d’un mécanisme en compression-flexion
- Elle détache la marge antérieure de la glène radiale, et l’évolution se fait habituellement vers la luxation antérieure et proximale du carpe (le fragment osseux étant refoulé par le carpe qui se déplace sous l’action des muscles fléchisseurs de la main et des doigts)
- La fracture de la styloïde cubitale est fréquente (50 % des cas) mais elle influence rarement la conduite thérapeutique
- La luxation radio-cubitale inférieure est relativement fréquente, mais nécessite exceptionnellement un abord chirurgical en urgence
- D’autres lésions sont beaucoup plus rares :
- fracture du scaphoïde carpien
- luxation péri-lunaire du carpe
- ou disjonction scapho-lunaire
- Consiste à réduire le déplacement et à immobiliser la fracture jusqu’à consolidation complète
- Les manoeuvres de réduction doivent redonner une anatomie normale à l’épiphyse radiale
- Cette réduction est appréciée sur des clichés radiographiques de face et de profil :
- sur le cliché de face, il faut rétablir l’anatomie de l’articulation radio-cubitale inférieure qui est oblique en bas et en dehors
- sur le cliché de profil, la glène radiale doit regarder en bas et en avant (15 à 25° d’antéversion)
- une bascule postérieure de 20° peut être tolérée (perte de l’antéversion de la glène radiale) de même qu’un raccourcissement du radius de 1 à 2 mm
- par contre les bascules antérieures sont souvent mal tolérées
- Il consiste à réduire la fracture par manoeuvres externes et à immobiliser le poignet dans un plâtre prenant de préférence le coude, (très souvent en flexion palmaire et inclinaison cubitale, dite position de Judet)
- Plusieurs techniques :
- l’ostéosynthèse par broches de Kirschner, habituellement protégée par un gantelet ou une attelle plâtrée
_508 - Embrochage selon Kapandji d’une fracture de l’extrémité inférieure du radius
_509
- Embrochage selon Kapandji d’une fracture de l’extrémité inférieure du radius
- Indications :
- l’ostéosynthèse par plaque vissée
_510 - la traction bipolaire
- le fixateur externe en distraction
_511- Ostéosynthèse par fixateur externe en distraction
- Ostéosynthèse par fixateur externe en distraction
- l’ostéosynthèse par plaque vissée
- Elles sont très variables en fonction des écoles. Ce qui doit conditionner l’indication, c’est surtout le type de la fracture et sa stabilité après réduction
- Les fractures stables ou non déplacées : le traitement orthopédique donne habituellement des résultats satisfaisants et peut être géré par des médecins urgentistes
- Les fractures instables doivent être confiées au spécialiste pour une prise en charge chirurgicale
- Lorsque la réduction est parfaite, le résultat est habituellement satisfaisant bien qu’il existe très souvent une discrète limitation de la mobilité dans les amplitudes extrêmes (flexion, extension, prono-supination)
- Malheureusement, la rançon habituelle de la fracture de Pouteau-Colles (et autres) est le cal vicieux, avec saillie de la tête cubitale et main botte radiale ; si cela peut être acceptable chez un vieillard de plus de 80 ans, tout doit être fait pour l’éviter chez un adulte jeune ; une ostéotomie est souvent nécessaire pour corriger ce cal vicieux
- L’algodystrophie est une complication relativement fréquente qui doit être prévenue par une mobilisation précoce. Elle peut entraîner des séquelles (raideurs des doigts+++)
- Le syndrome du canal carpien peut parfois compliquer une fracture de l’extrémité inférieure du radius. Un EMG peut être indiqué quelques mois après une fracture pour confirmer ce diagnostic
- Fractures instables
- Les fractures stables ou non déplacées
- Antalgiques
- ± AINS
- Immobilisation du poignet pendant 6 semaines
- Des clichés radiologiques toutes les semaines pendant 3 semaines sont nécessaires pour déceler un éventuel déplacement secondaire (très fréquent) (au-delà de 3 semaines, les reprises orthopédiques sont quasiment impossibles, la fracture étant trop engluée)
- Mobilisation précoce
- Traumatologie à l’usage de l’urgentiste. Sous la direction de Dominique Saragaglia. Editions Sauramps Médical. 2004
- Indications :
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