Fractures : plancher de l’orbite

Spécialité : ophtalmologie / traumatologie /

Points importants

Eliminer plaie oculaire : toujours ouvrir les paupières

  • Rechercher une urgence vitale (dans le cadre d’un polytraumatisme)
  • Association fréquente avec fracture zygomatique
  • Reconnaître une incarcération musculaire vraie

Anatomie orbitaire

_512
Anatomie orbitaire

_513
Anatomie orbitaire

_514
Anatomie orbitaire

  • Plancher et paroi interne sont des os papyracés
  • Fracture isolée du plancher et/ou de la paroi interne (sans lésion du cadre orbitaire) = blow-out fracture
  • Le nerf sous-orbitaire (V2) chemine dans un canal osseux constitué par un dédoublement du plancher :
    • fragile, souvent touché
    • quasiment jamais rompu
  • Plancher orbitaire = toit du sinus maxillaire => fracture du plancher = hémosinus maxillaire

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Fracture du plancher orbitaire

  • Limitation de l’élévation du regard en cas de fracture du plancher orbitaire et diplopie dans le regard vers le haut : le muscle droit inférieur au contact de la fracture ne peut se détendre complètement (contusion) et empêche donc l’élévation normale du globe oculaire

_515
Limitation de l’élévation du regard

Fracture de la paroi interne orbitaire

  • Limitation de l’abduction de l’oeil du côté atteint. Même mécanisme que précédemment au niveau du muscle droit interne

CONTEXTE

Terrain

  • Homme jeune dans 2/3 des cas

Circonstances de survenue

  • Rixe ++
  • Accident sportif
  • Chute
  • Mécanisme : choc sur le globe qui répercute la pression sur les parois osseuses => fracture des plus fragiles

_516
Choc sur le globe

EXAMEN CLINIQUE

Inspection

  • Epistaxis tari (drainage de l’hémosinus par les voies nasales)
  • Emphysème sous-cutané palpébral (parfois impressionnant) par mouchage : passage de l’air sous pression des fosses nasales dans l’orbite par la brèche osseuse du plancher orbitaire
  • Oedème ± ecchymose palpébrale masquant l’énophtalmie par agrandissement du volume orbitaire secondaire à la rupture de ses limites osseuses
  • Hémorragie sous-conjonctivale

_517

  • Hémorragie sous-conjonctivale   Palpation
    • Pas de douleur au niveau du cadre orbitaire si blow-out isolé
    • Si fracture du plancher orbitaire. : hypo ou anesthésie dans le territoire cutané du nerf infraorbitaire (aile du nez, joue, hémi-lèvre supérieure, gencive et dents du groupe incisivo-canin homolatéral)
    _518
    Territoire cutané du nerf infraorbitaire
    • Aucune anomalie sensitive si fracture isolée de la paroi interne de l’orbite
    Cas particulier : incarcération du muscle droit inférieur
    • Très rare en réalité (confondue avec interposition graisseuse dans le site fracturaire sans gravité)
    • Le diagnostic est clinique :  
      • impossibilité totale et douloureuse d’élever le globe oculaire
      • les autres signes (cf. supra) sont en général présents
      • mécanisme dit en « trap-door » : le fragment osseux est revenu en place après avoir pincé le muscle droit inférieur
    CIMU
    • Tri 3
    Signes paracliniques IMAGERIE Scanner du massif facial
    • Indispensable si signes cliniques de fracture du plancher orbitaire ou de la paroi interne
    • Retrouve la ou les fractures
    • Elimine d’autres lésions osseuses associées
    • Hémosinus maxillaire si fracture du plancher orbitaire
    • Comblement des cellules ethmoïdales si fracture de la paroi interne
    • En cas d’incarcération du muscle droit inférieur :  
      • TDM en urgence car urgence à traiter chirurgicalement dans les 6h (risque de lésion irréversible ischémique musculaire)
    _519
  • Fracture du plancher orbitaire avec incarcération du muscle du droit inférieur   _520
  • TDM du massif facial en coupe coronale   _521
  • TDM du massif facial en coupe coronale   _522
  • TDM du massif facial en coupe coronale   _523
  • TDM du massif facial en coupe coronale   _524
  • TDM du massif facial en coupe coronale   _525
  • TDM du massif facial en coupe coronale   _526
  • TDM du massif facial en coupe axiale   Traitement TRAITEMENT EXTRAHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER Stabilisation initiale
    • Urgence relative, rechercher d’autres lésions associées (notamment pour les AVP) pour éliminer une urgence vitale ou fonctionnelle
    • Contrôle clinique de l’acuité visuelle (écarter délicatement les paupières même en cas d’oedème important) et examen ophtalmologique en urgence au moindre doute
    • A jeun
    • Contre-indication du mouchage
    MEDICAMENTS
    • Antalgiques IV si indication chirurgicale sinon per os
    • Contrôle VAT et antibiothérapie  (Augmentin 1 g x 3/j) si plaie
    Surveillance CLINIQUE
    • Douleur
    • Acuité visuelle
    • Survenue exophtalmie = hématome intra-orbitaire (en général secondairement associée avec une baisse de l’acuité visuelle) => transfert en urgence en Chirurgie maxillo-faciale
    Devenir / orientation CRITERES D’ADMISSION En préhospitalier
    • Transfert aux urgences de chirurgie maxillo-faciale si traumatisme isolé
    • Transfert en réanimation si polytraumatisé
    En intra hospitalier
    • Lésion associée nécessitant une hospitalisation
    En cas d’incarcération du muscle droit inférieur
    • Transfert en urgence en Chirurgie Maxillo-faciale pour désincarcération
    CRITERES DE SORTIE DU SAU
    • Si fracture isolée
    ORDONNANCE DE SORTIE
    • Irrigation des fosses nasales x 6 / j au sérum physiologique pendant 7 jours
    • Pas de mouchage
    • Antalgiques : Efferalgan codéiné 2 cp x 3/j
    • Soins locaux si plaie associée :  
      • sérum physiologique
      • vaseline
      • compresses stériles
      • poursuite antibiothérapie Augmentin 1 g x 3/j pendant 5 jours
      • ablation des fils à J+5
    • Bilan radiologique réalisé ou prescrit
    RECOMMANDATIONS DE SORTIE
    • Pas de mouchage 8 semaines
    • Consultation en chirurgie maxillo-faciale dans les 3 jours suivant le traumatisme, (à jeun depuis 6h lors de la consultation)
    • Arrêt de travail jusqu’à la consultation de chirurgie maxillo-faciale
    • Pas de sport pendant 2 mois
    • Protection solaire (écran total) si cicatrice pendant 1 an
    Algorithme
    • Algorithme : fracture du plancher orbitaire
    _699
    Algorithme
    Algorithme : fracture du plancher orbitaire Bibliographie
    • Barbrel P et Géré E. Fractures de l’orbite. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Stomatologie, 22-072-A-10, 2001, 20 p
    • Duhamel P, Giraud O, Denhez F et Cantaloube D. Examen d’un traumatisé facial. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Stomatologie, 22-068-A-05, 2002, 24 p
    Auteur(s) : Arnaud RIGOLET     Facebook Page Medical Education——Website Accueil —— Notre Application
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