Gastro-entérites aiguës de l’enfant

Enfant

Spécialité : gastro-enterologie / infectieux / pédiatrie /

Points importants

Accélération brutale du transit avec diarrhée associée souvent à des vomissements et de la fièvre
Etiologie virale dans 70 à 80 % (rotavirus notamment)
Etiologie bactérienne 10 à 20% (Campylobacter, salmonelle, yersinia , certains colibacilles)
Etiologie parasitaire possible
Morbidité importante
Souvent contexte épidémique

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Fièvre présente dans les diarrhées virales ou bactériennes (en faveur d’une infection invasive : fièvre élevée, frissons, selles glairosanglantes)
En priorité rechercher les signes de déshydratation+++
Estimation de la perte de poids en %
Signes de choc hypovolémique à rechercher (tachycardie, pouls périphériques mal perçus, extrémités froides, veines plates)

Spécifiques gastro-intestinaux

Modification brutale du transit avec selles molles ou liquides (estimer le nombre de selles et l’abondance, présence de sang dans les selles)
Vomissements (estimer le nombre de vomissements)
Signes de 3^e secteur (ballonnement, abdomen gargouillant, perte de poids non en rapport avec les signes clinique de déshydratation)

CONTEXTE

Terrain

Nourrisson ou enfant quelque soit l’âge
Contexte épidémique/notion de contage

Antécédents/Facteurs de risque

Jeune < âge 3 mois
Prématurité
Mauvaise compréhension familiale
Pathologie sous-jacente

Circonstances de survenue

Mode aigu brutal
Transmission quasi exclusive oro-fécale

EXAMEN CLINIQUE

Pratiquer un examen clinique complet
Evaluer la sévérité de la déshydratation :
- apathie de l’enfant
- yeux enfoncés
- pli cutané
- sécheresse de la bouche

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Evaluation de la sévérité de la déshydratation
- Examen abdominal :
  - signes de troisième secteur (ballonnement, gargouillement, perte de poids non en rapport avec les signes clinique de déshydratation)
- Examen ORL et pulmonaire :
  - recherche de signes d’infection extradigestive
- Autres signes :
  - fièvre si très élevée ou mal tolérée en faveur d’une infection invasive
Signes paracliniques BIOLOGIQUE
- Ionogramme :
  - hypo-hypernatrémie, hypokaliémie, insuffisance rénale
- Gaz du sang (acidose métabolique)
- NFS (hyperleucocytose voire leucopénie)
- En pratique :
  - perte de poids < 5% => ionogramme sanguin inutile
  - perte de poids entre 5-10% => ionogramme sanguin ± utile
  - perte de poids > 10% => ionogramme sanguin ± gaz du sang
  - diarrhée glairosanglante : NFS, CRP, hémoculture si fièvre
  - diarrhée de retour + parasitologie des selles sur 3 jours
Diagnostic étiologique
- Etiologie virale dans 70 à 80% (rotavirus notamment)
- Etiologie bactérienne 10 à 20% (Campylobacter, salmonelle, yersinia, certains colibacilles)
- Etiologie parasitaire possible (voyage)
Diagnostic différentiel Autres causes de diarrhée
- Infections extradigestives (ORL, pulmonaire, pyélonéphrite)
- SHU
- Intolérance aux protéines du lait de vache
- Diarrhées néonatales
- Hépatite A
- Diarrhée chronique > 15 jours d’évolution
- Rectocolite hémorragique
Traitement TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER Si choc hémorragique
- Remplissage vasculaire :
  - bolus de 20 mL/kg de serum physiologique NaCl à 0,9% x 3 si nécessaire
  - si non amélioration après 2-3 bolus ; prévenir le réanimateur
Si absence de choc
- Perte de poids < 5% : réhydratation orale
- Perte de poids 5-10% : réhydratation orale ou IV
- Perte de poids > 10% : réhydratation IV
- Modalités de la réhydratation orale :
  - une dysnatrémie modérée ne contre-indique pas la réhydratation orale
  - soluté de réhydratation orale (SRO) : 1 sachet dans 200 mL d’eau
  - apports fréquents et par petites quantités :
    - si vomissements, donner à boire ~ 5 mL toutes les 5 min. pendant 1 à 2 heures
    - sinon, commencer par 1mL/kg toutes les 15 min (une cuillère à café = 7 mL) – puis élargir progressivement pour donner ~ 30 mL/kg en 4 à 6 heures
  - après 6h (selon tolérance) réalimenter (le SRO n’est pas un aliment)
  - ne pas arrêter l’alimentation au sein qui peut alterner avec le SRO
  - si l’enfant (> 24 mois) en cas de refus du SRO, essai de sodas dégazéifiés et de petits pots pomme-banane
- Reprise de l’alimentation :
  - < 3 mois : hydrolysat de protéines (Peptijunior) pendant 7-10 jours
  - > 3 mois et diarrhée de courte durée : lait maternisé habituel
  - > 3 mois et diarrhée prolongée ou mal tolérée : lait sans lactose (AL 110, Diargal)
  - > 4 à 6 mois : alimentation diversifiée
- Modalités de la réhydratation intraveineuse :
  - en cas de difficulté à perfuser l’enfant et en l’absence de vomissements, ne pas oublier la possibilité de gavage gastrique continu : SRO 150 à 200 mL/kg/j (sonde adaptée au poids)
  - ne pas donner de SRO en même temps que la perfusion : repos digestif 4 à 6 heures
  - surveiller la reprise de la diurèse et repeser le lendemain matin
  - volume à perfuser selon l’âge :
    - < 1 mois : 180-200 mL/kg/24h
    - 1-24 mois : 150 mL/kg/24h
    - 2-4 ans : 100-120 mL/kg/24h
    - 4-6 ans : 80-100 mL/kg/24h
    - 6-10 ans : 60-80 mL/kg/24h
    - >10 ans : 60 mL/kg/24h
- Soluté hydro-électrolytique à employer : débuter par du B46, puis selon la natrémie :
  - hypernatrémie :
    - < 150 mmol/L : soluté B 46 (3 g NaCl/L)
    - > 150 mmol/L : soluté B 26 (4 g NaCl/L) ou polvionique G5
    - > 170 mmol/L : soluté B 26 + 1 g NaCl/L (5g NaCl/L) (et transfert dans l’Unité de Surveillance Continue)
    - objectif : correction lente de la natrémie avec une diminution d’environ 0,5 mmol/L/h, pour éviter les complications neurologiques (hématome sous-dural, thrombose veineuse)
    - non reprise de la diurèse malgré une reprise de poids : G5 % + NaCl 60 mmol/L + Gluconate Ca++ 10% 20 ml/L, appeler la Réanimation
  - hyponatrémie :
    - < 130 mmol/L et non symptomatique : B26 (4 g NaCl/L)
    - < 125 mmol/L et symptomatique (convulsions, trouble de conscience)
    - remonter rapidement la natrémie de 5 à 7 mmol/L (faire cesser les convulsions) par l’injection de 3-4 mL/kg de NaCl 5,85% (1m L= 1mmol) en 5 min
    - puis correction lente de la natrémie avec une remontée d’environ 0,5 mmol/L/h, pour éviter les complications neurologiques (myélinose centro-pontine)
  - hypokaliémie : < 3 mmol/L :
    - ajouter 1 à 2 mmol/kg dans la perfusion prévue pour 24 heures
    - utiliser du KCl 7,46%(1mL = 1mmol/L)
  - acidose métabolique par perte fécale de bicarbonate : la perfusion de bicarbonate est inutile
  - hyperglycémie : faire une BU pour éliminer un diabète insulinodépendant
MEDICAMENTS Place très réduite, ne pas insister si vomissements
- Antisécrétoire : racécadotril (Tiorfan)
- < 9 kg : 1 sachet 10 mg x 3/24h
- 9 à 13 kg : 2 sachets 10 mg x 3/j
- 13 à 27Kg => 1 sachet 30 mg x 3/j. Maximum 5 jours
Anti-émétique
- Métoclopramide (Primpéran)
- Dompéridone (Motilium)
- Métopimazine (Vogalène) : pas d’indication, source d’effets indésirables
Médicaments contre-indiqués
- lopéramide (Imodium): formellement contre-indiqué < 2 ans
- AINS (Nureflex, Advil) : contre-indiqués en cas de déshydratation, leur emploi doit rester exceptionnel même après correction de la déshydratation
En première intention en cas de diarrhée glairo-sanglante fébrile chez l’enfant < 6 mois, ou avec un syndrome infectieux sévère ou drépanocytaire ou coproculture positive à shigelle ou salmonelle+fièvre élevée
- Ceftriaxone (Rocéphine) 50 mg/kg/j x 3 jours
Solutés disponibles _257
Tableau
Solutés de réhydratation

150 mL/kg/24h de B46 apporte 7,5 mEq/kg/24h de Na+, 3 mEq/kg/24h de K+
150 mL/kg/24h de B26 apporte 10 mEq/kg/24h de Na+, 3 mEq/kg/24h de K+
Ampoule 10 mL NaCl 5,85% (1mL=1mmol) 1g NaCl = 17,1 mmol
Ampoule 10mL KCl 7,46% (1mL=1mmol) 1g KCl = 13,4 mmol
Ampoule 10mL Gluconate Ca 10% (90mg Ca++)

Surveillance

CLINIQUE

FC, PA, FR, Température/4 heures
Selles, vomissements
Poids/12 heures

PARACLINIQUE

Ionogramme sanguin à H6 si natrémie > 150 ou < 130 mmol/L

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Réanimation

Choc hypovolémique ne répondant pas à 2 remplissages
Si natrémie > 170mmol/L ou absence de reprise de la diurèse

Service d’hospitalisation

Enfant déshydraté
Diarrhée profuse
Très jeune nourrisson
Echec d’une prise en charge au domicile et/ou surveillance inadéquate

CRITERES DE SORTIE

Succès de la réhydratation orale
Débit de selles acceptable
Arrêt des vomissements
Fièvre bien tolérée
Correction des signes de déshydratation
Milieu familial fiable pour poursuite des soins

ORDONNANCE DE SORTIE

Réhydratation orale SRO jusqu’à H4 -H6

Reprise de l’alimentation

< 3 mois : hydrolysat de protéines (Peptijunior) pendant 7-10 jours
> 3 mois et diarrhée de courte durée : lait maternisé habituel
> 3 mois et diarrhée prolongée ou mal tolérée : lait sans lactose (AL 110, Diargal)
4 à 6 mois : alimentation diversifiée

Antisécrétoire : racécadotril (Tiorfan)

< 9 kg: 1 sachet 10 mg x 3/24h
9 à 13 kg: 2 sachets 10 mg x 3/j
13 à 27 kg => 1 sachet 30 mg x 3/j
Maximum 5 jours

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Mesures d’hygiène (lavage des mains +++)
Attention au très jeune nourrisson dans l’entourage (vaccination contre le rotavirus à proposer)
Ne pas hésiter à reconsulter si persistance des signes

Bibliographie

Spandorfer PR et al. Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2005; 115:295-301
Adrogué HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med 2000; 342:1493-9
Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342:1581-9
Cézard JP et al. Efficacity and tolerability of racecadotril in acute diarrhea in children. Gastroenterology 2001 ; 120 :789-805

Auteur(s) : François ANGOULVANT, Jean-Christophe MERCIER