Hémorragie du post-partum précoce

Objectifs

Évaluer la gravité et gérer le temps.

Vei ller à la coordination entre les différents intervenants.

Prendre en charge les transfusions sanguines éventuelles, gérer la traçabi­lité des dérivés sanguins.

La prise en charge doit être immédiate. Aucun retard ne peut être toléré.

Définition

L’hémorragie du post-partum précoce (HPP) est une hémorragie qui sur­vient dans les 24 h après un accouchement. Elle est parfois difficile à quantifier. On estime que des pertes sanguines supérieures à 500 mL pour un accouchement par voie basse, et supérieures à 1 000 mL par césa­rienne constituent une HPP.

L’HPP est la première cause de décès maternel en France. En maternité, la prise en charge de ces patientes est bien codifiée ; la prise en charge d’une hémorragie de la délivrance à domicile doit s’en inspirer. Les Smur partici­pent à la prise en charge des hémorragies de la délivrance également en cas de transfert d’une maternité vers un centre d’embolisation.

Signes

C’est la survenue d’une hémorragie de sang rouge à la vulve après un accouchement la plupart du temps normal et après la délivrance, sans signe avant-coureur. Tout saignement après la délivrance doit alerter. La première cause d’hémorragie est l’atonie utérine, défaut de rétraction uté­rine après la délivrance ; ensuite, les plaies de la filière génitale, puis d’autres causes plus rares.

Pendant un accouchement, une femme perd environ moins de 500 mL de sang ; le saignement s’arrête après la délivrance quand l’utérus se con­tracte. La présence d’un globe utérin confirme la bonne contractilité de l’utérus.

Hémorragie du post-partum : observations cliniques
Pertes	500-1 000 mL	1 000-	1 500-	2 000-
sanguines	10-15 %	2 000 mL	2 000 mL	3 000 mL
		15-25 %	25-35 %	35-45 %
Variation de	Aucune	Chute légère	Chute sensible	Effondrement
la PA	(88-	(70-	(50-
(pression systolique)	100 mm Hg)	80 mm Hg)	70 mm Hg)
Symptômes et	Palpitations	Faiblesse	Agitation	Collapsus
signes	Étourdissements	Sueurs	Pâleur	Polypnée
cliniques	Tachycardie	Tachycardie	Oligurie	Troubles de conscience

PATIENTES À RISQUES

• Risque d’hémorragie mécanique d’origine : placenta praevia, césarienne, placenta accreta, surdistention utérine (grossesse multiple, hydramnios), utérus fibromateux, anomalies utérines.

• Risque lié à des anomalies de la coagulation préexistantes : hémophilie A, maladie de Willebrand.

• Maladies acquises de la coagulation : CIVD, complication de la pré­éclampsie.

• Risque lié au déroulement de l’accouchement : fièvre, travail rapide ou prolongé, traumatisme de la filière génitale, rétention placentaire.

Premiers gestes

• Avoir une attitude rassurante (donner des nouvelles de l’enfant, expli­quer les gestes à venir).

• Pouls, PA, conscience, FR.

• Installer en SAUV.

En salle de soins

• Évaluer l’importance de l’hémorragie.

• Poser deux voies de gros calibres.

• Monitorage des fonctions vitales.

• Suivre les manœuvres obstétricales du médecin et l’assister.

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Les femmes enceintes conservent longtemps une bonne hémodynamique trompeuse : prévoir rapidement un remplissage par macromolécules (+++).

Prise en charge – Bilans, traitement

Le traitement initial comprend une recherche immédiate des causes de l’hémorragie et, immédiatement, une mise en place de mesures de réani­mation.

Bilan

• Pouls, PA, saturation.

• Évaluation de la douleur.

Examens complémentaires

• Prélever : NFS, groupe, RAI, crase sanguine complète, ionogramme san­guin, bilan hépatique.

• Prévenir immédiatement l’hémobiologiste de l’urgence pour le groupe et les RAI ; lui faire parvenir rapidement les demandes de produits san­guins labiles.

• Lors d’une hémorragie de la délivrance, les bilans sanguins sont répé­tés : ils permettent de suivre l’évolution de la coagulation et de guider les apports en dérivés sanguins (culots globulaires, plasma frais congelé, plaquettes).

Traitements médicamenteux

• Mise en place d’une à deux voies d’abord de gros calibre.

• Faire un premier Hémocue .

• Oxygénothérapie au masque à haute concentration.

• Remplissage vasculaire par macromolécules et cristalloïdes.

• Pose d’une sonde urinaire.

• Ocytocine ( Syntocinon ) :

–    5 à 10 UI en IVL.

–    Puis : perfusion 10 à 15 UI dans 500 mL de Ringer-lactate ou de sérum salé.

–    Ne pas dépasser 80 UI.

•   Sulprostone (Nalador) :

–    200-300 |dg/h au PSE.

–    Ne pas dépasser 500 pg/h.

•   La pose du pantalon antichoc peut être utile.

.

• L’intubation est d’indication large dans ce contexte hémorragique où des gestes invasifs peuvent être nécessaires : elle se fera sur le mode de l’induction en séquence rapide.

Mb’ L’intubation chez une femme en post-partum est à considérer ‘w comme potentiellement difficile. Prévoir le matériel d’intubation et le matériel d’intubation difficile.

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Traitements obstétricaux spécifiques

Les manœuvres obstétricales sont exécutées par le médecin. Il recherche activement une cause à l’HPP. L’identification de celle-ci permet de mettre en place un traitement dirigé.

• Révision utérine : elle est indispensable devant une HPP ; elle vise à enle­ver d’éventuels résidus placentaires ou des caillots. Pour bien se con­tracter, un utérus doit être vide (+++).

• Réfection des plaies : épisiotomie, plaies vaginales, plaies du col, exa­men gynécologique sous valves.

• Massage manuel de l’utérus par voie externe.

• Ligatures artérielles chirurgicales.

• Hystérectomie d’hémostase.

• Embolisation artérielle.

Surveillance – Évaluation

• Scope.                 • Diurèse.

• Saturation.          • Surveillance du sang extériorisé.

• Pression artérielle.

• NFS régulières et répétés.

Orientation

Après la mise en condition, la stabilisation de la patiente, la prise en charge doit se faire au niveau d’un bloc obstétrical.

La coordination entre le régulateur du Samu, le médecin transporteur du Smur, l’obstétricien et l’anesthésiste est indispensable et la décision de transferts secondaires doit être consensuelle.

La présence d’une équipe obstétricale disponible, celle de l’anesthésiste et d’une infirmière anesthésiste sont indispensables. Ceux-ci auront prévenu l’hémobiologiste.

Une femme en état de choc hémorragique est intransportable.

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