Hémorragie intracérébrale

Spécialité : neurologie /

Points importants

Incidence (France) : 20 000 cas/an
20% des accidents vasculaires cérébraux
Mortalité 30% au premier mois
Nécessite un bilan hospitalier en urgence

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Obligatoires

Déficit neurologique d’installation brutale

Facultatifs

Céphalées (HTIC)
Nausées (signe d’effet de masse, d’
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HTIC
)

CONTEXTE

Terrain

Sujet > 50 ans avec facteurs de risques vasculaires

Traitement usuel

Anticoagulants oraux

Antécédents

HTA
ACFA traitée par anticoagulation

Facteurs de risque

Age
HTA
Ethylisme

Toxicomanie

EXAMEN CLINIQUE

Déficit neurologique d’installation brutale, éventuellement avec aggravation secondaire :
- signes fréquents :
  - hémiparésie
  - hémihypoesthésie
  - aphasie
  - héminégligence
  - ROT plus vifs du côté des signes susnommés
  - RCP avec signe de Babinski du côté des signes susnommés
  - troubles de la conscience
- <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »>score NIHSS
PA élevée
FC (arythmie)
Température

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG (hypertrophie?)
Glycémie capillaire

CIMU

Tri 1 (si signes de détresse ou si durée des signes < 3h) à 3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

En urgence

NFS, plaquettes (thrombopénie)
TP, TCA, INR (rechercher un trouble de l’hémostase, surdosage en AVK)
Glycémie
CRP
Ionogramme sanguin (troubles métaboliques)
Toxiques (OH, cocaïne…)

IMAGERIE

Indispensable

Scanner cérébral sans injection en urgence :
- confirme le diagnostic
- permet de localiser l’hématome
- de voir les complications : oedème, effets de masse

Souhaitable dans un 2e temps (bilan étiologique)

IRM cérébral (idéalement avec séquences : DWI, FLAIR, T1, T2, T2*, ARM)
Angioscanner
N.B. : recherche, de malformation artérioveineuse, anévrysme, tumeurs, cavernome

Cas particulier

Artériographie cérébrale

Diagnostic étiologique

HTA, éclampsie

Maladie des petites artères (microangiopathie)

Secondaire à une HTA préexistante :
- IRM cérébrale, IRM à distance
Angiopathie amyloïde :
- IRM à distance, autopsie

Malformation vasculaire cérébrale

Cavernome :
- IRM à distance
Malformation artérioveineuse cérébrale :
- artériographie cérébrale (en phase aiguë et/ou à distance)

Fistule durale

Artériographie cérébrale avec injection de l’artère carotide externe

Anévrisme artériel

ARM
Angioscanner
Artériographie cérébrale

Thrombose veineuse cérébrale

IRM cérébrale (séquences T1 sagittal, T2*, VRM)

Infarctus cérébral secondairement hémorragique

IRM cérébrale

Troubles de l’hémostase

Bilan sanguin, prise d’AVK

Endocardite

Auscultation, ETT/ETO

Vascularite

IRM, artériographie cérébrale, biopsie

Abus de drogues (cocaïne, amphétamines)

Toxicologie urinaire

Diagnostic différentiel

Voir AVC

Infarctus cérébral (éliminée par imagerie cérébrale)
Hémorragie sous-arachnoïdienne (éliminée par imagerie cérébrale, ponction lombaire)
Crise d’épilepsie (déficit postcritique, parésie de TODD)
Migraine avec aura (si ATCD similaires ou migraine hémiplégique familiale connus)
Sclérose en plaques (poussée provoquant un nouveau déficit neurologique)
Hypoglycémie
Traumatisme crânien
Méningiome

Traitement

TRAITEMENT INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Protection des voies aériennes supérieures en cas de troubles de la conscience
Traitement de l’HTA :
- l’abaissement de l’HTA à la phase aiguë d’une hémorragie cérébrale est indiquée :
  - chez des patients avec HTA préexistante : Si PAS > 180 mmHg ou PAD > 105 mmHg : baisser en dessous de 170/100 mmHg
  - chez des patients sans ATCD d’HTA : Si PAS > 160 mmHg ou PAD > 95 mmHg : baisser en dessous de 150/90 mmHg
Hyperthermie > 37,5°C :
- corrélation linéaire entre hyperthermie et morbi-mortalité post AVC (augmentation de 10% par 1°C)
Traitement de l’HTIC : Mannitol en cas d’anisocorie
Intervention neurochirurgicale :
- globalement, pas de bénéfice prouvé pour l’évacuation en urgence d’une hémorragie cérébrale. Elle peut être discutée au cas par cas dans deux circonstances particulières :
  - hémorragie cérébelleuse
  - hémorragie lobaire superficielle
- en cas de rupture d’anévrisme provoquant une hémorragie cérébrale, indication à un traitement en urgence
Intervention neuroradiologique :
- en cas de rupture d’anévrisme provoquant une hémorragie cérébrale, indication à un traitement en urgence

Suivi du traitement

Traitement des troubles de la coagulation :
- PPSB
- Vit K
- protamine
- transfusion de plaquettes

MEDICAMENTS

HTA

Si indication, traitement par voie veineuse :
- urapidil IV
- labétalol IV
- nicardipine IV (3 à 5 mg/heure)
- furosémide IV
Abaissement et maintien < 170/100 mmHg pour patients avec HTA connue, < 150/90 mmHg pour patients sans ATCD d’HTA
L’objectif tensionnel est à adapter au cas par cas
Maintenir le traitement antihypertenseur préexistant

Hyperthermie > 37,5°C

Antipyrétique (type paracétamol)

Traitement préventif des complications thromboemboliques

Traitement par HBPM à faibles doses peut être discuté après les 24 premières heures, si situation cérébrale stable (scanner de contrôle)
Si contre-indication : contention élastique

Surveillance

CLINIQUE

Vigilance/heure
Signes d’HTIC (somnolence, nausées, vomissements)
Déficit neurologique :
- fluctuation
- aggravation
Respiration, voies aériennes
Déglutition
Température/hyperthermie
PA
FC
Etat cutané

PARACLINIQUE

SpO₂
Scanner de contrôle à distance de 24 heures

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

30% des hémorragies cérébrales s’aggravent dans les premières 24 heures (élargissement e l’hématome)

Hospitalisation

Unité de soins intensifs neurovasculaires
Réanimation, si :
- traitement des comorbidités sévères curables, telles que pneumopathie de déglutition, embolie pulmonaire, insuffisance cardiaque, etc. chez les patients ayant un bon pronostic neurologique
- geste neurochirurgical (p.ex. pour dérivation ventriculaire, évacuation d’hématome, traitement d’anévrisme) ou neuroradiologique interventionnel (embolisation d’un anévrisme) envisagé
- situations neurologiques instables et réversibles, telles que troubles de conscience, état de mal épileptique, éclampsie
Selon profil du patient et gravité/stabilité de l’hémorragie cérébrale :
- service de neurologie
- service de médecine interne
- service de gériatrie aiguë
- service de rééducation

PRISE EN CHARGE GLOBALE

Assurer le traitement d’aigu et le bilan étiologique

Hospitalisation dans une unité spécialisée

Assurer prévention

Traitement d’une hypertension artérielle dès la phase aiguë
Traitement/contrôle des facteurs de risque vasculaire

Assurer rééducation (en hospitalisation, hospitalisation de jour, ambulatoire)

Kinésithérapie
Orthophonie
Ergothérapie

Assurer contexte médico-social

Arrêt de travail
Demande de prise en charge à 100% (AVC invalidant)
Aide à domicile

Assurer prévention et surveillance de possibles complications secondaires

Complications neurologiques :
- spasticité
- démence
- dépression
- chutes
- épilepsie
Complications de l’hypomobilité :
- thromboembolisme
- complications orthopédiques (pied varus équin, rétractions tendineuses, déformations squelettiques)
- complications cutanées : escarres
- constipation
- dénutrition ou déshydratation
- douleur
- complications infectieuses