héparine calcique

Anticoagulant : Héparines non fractionnées Calciparine ^® sous cutanée

Contre-indications

Absolues : Hypersensibilité à l’héparine. Antécédents de thrombopénie grave de type II (thrombopénie induite par l’héparine ou TIH), sous héparine non fractionnée ou sous héparine de bas poids moléculaire. Maladies hémorragiques constitutionnelles. À dose curative : lésion organique susceptible de saigner. Manifestations ou tendances hémorragiques liées à des troubles de l’hémostase. Hémorragie intracérébrale. Anesthésie péridurale. Rachianesthésie.

Relatives : Acide acétylsalicylique (en tant qu’analgésique et antipyrétique), AINS, dextran. À dose curative : Accident vasculaire cérébral ischémique étendu à la phase aiguë, avec ou sans troubles de la conscience. En cas d’accident vasculaire cérébral d’origine embolique, délai de 72 h. Endocardite infectieuse aiguë (en dehors de celles survenant sur prothèse mécanique). Hypertension artérielle non contrôlée. À dose préventive:dans les 24 premières heures qui suivent une hémorragie intracérébrale.

Indication

Posologie

Sous-cutanée

Traitement des thromboses veineuses profondes constituées et de l’embolie pulmonaire àla phase aiguë, de l’infarctus du myocarde avec ou sans onde Q et de l’angor instable à la phase aiguë, des embolies artérielles extracérébrales. Prévention des accidents thromboemboliques veineux en milieu chirurgical, chez les patients alités présentant une affection médicale aiguë(notamment en post-infarctus, en cas d’insuffisance cardiaque, après un accident vasculaire cérébral ischémique avec paralysie des membres inférieurs). Utilisation dans ce cas réservée à l’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 mL/min) comme alternative possible à la prescription d’une héparine de bas poids moléculaire.

Traitement curatif :

Administration possible en même temps d’un bolus de 50 à 100 UI/kg d’héparine sodique en IVD.

500 UI/kg/24 h répartie en 2 (toutes les 12 h) ou 3 (toutes les 8h) injections/24 h. Éviter l’injection d’un volume >0,6 mL. Adaptation en fonction des résultats du TCA ou de l’activité anti-Xa (héparinémie) réalisés au minimum 1 fois/24 h. Premier prélèvement : entre les deux premières injections (soit 6 ou 4h après la première, selon que 2 ou 3 injections sont prévues dans la journée). Prélèvement après chaque modification de dose. Objectifs : TCA : entre 1,5 et 3fois le témoin, activité anti-Xa (héparinémie) (préféré en cas d’anomalies du TCA préexistantes, chez les malades de réanimation et en cas de syndrome inflammatoire marqué) : entre 0,2et 0,6 UI/mL.

Sous-cutanée
	Relais par les anticoagulants oraux : entre le 1^er et le 3^e jour. Objectif : durée totale de l’héparinothérapie : 7 à 10 jours. Interruption de l’héparinothérapie : après 2jours consécutifs avec un INR dans la zone thérapeutique souhaitable. Prévention des accidents thromboemboliques veineux : En milieu chirurgical : 5000 UI, 2h avant l’intervention, puis 5000 UI toutes les 12 h pendant 10 jours au moins après l’intervention. Pas de surveillance du TCA et/ou de l’activité anti-Xa. Surveillance de la numération plaquettaire. En milieu médical : 5000 UI toutes les 12 h. Haut risque thromboembolique en milieu chirurgical ou médical : 5000 UI, 3 fois/24 h. Adaptation en fonction du TCA (objectif : 1,2 à 1,3 fois le temps du témoin), prélèvement à mi-chemin entre deux injections.
Présentation	Seringues préremplies : solution à 5000 UI/0,2 mL, 7500 UI/0,3 mL. Ampoules : Solution à 12 500 UI/0,5 mL, 20 000 UI/0,8 mL, 25 000 UI/1 mL.
Préparation (Reconstitution)	Solution prête à l’emploi.
Préparation (Dilution)	Pas de dilution.
Administration	Dans la ceinture abdominale antérolatérale et postérolatérale. En cas d’injections répétées, changer de côté à chaque injection. Introduire l’aiguille perpendiculairement dans l’épaisseur d’un pli cutané réalisé entre le pouce et l’index de l’opérateur. Le pli doit être maintenu durant toute la durée de l’injection.

Précautions d’emploi – surveillance

Utilisation prudente ou déconseillée en cas d’antécédent d’ulcère digestif, de maladies vasculaires de la choriorétine, en période postopératoire après chirurgie du cerveau et de la moelle épinière, en cas de diabéte, insuffisance rénale chronique, acidose métabolique préexistante, traitement par des médicaments susceptibles d’augmenter la kaliémie tels que les IEC et les AINS.

Ne pas injecter par voie IM.

Surveillance de la numération plaquettaire nécessaire, quelles que soient l’indication du traitement et la posologie administrée avant traitement puis deux fois par semaine pendant 21 jours ; au-delà de cette période, une fois par semaine jusqu’à l’arrêt du traitement.

En cas d’accident vasculaire cérébral ischémique, infarctus du myocarde, ischémie aiguë des membres inférieurs, embolie pulmonaire, phlébite : si aggravation de la thrombose, rechercher systématiquement d’une thrombopénie induite par l’héparine (TIH) (entre le 5^e et le 21^e jour suivant l’instauration du traitement héparinique, avec un pic de fréquence aux environs du 10^e jour ; plaquettes <100 000 et/ou une

chute relative des plaquettes de 30 à 50 % sur 2 numérations successives) à la numération plaquettaire. Arrêt de l’héparinothérapie. Faire pratiquer des tests d’agrégation plaquettaire in vitro ou des tests immunologiques.

Si poursuite de l’anticoagulation indispensable : relais par danaparoïde sodique ou hirudine. Relais par les anti-vitamines K (AVK) qu’après normalisation de la numération plaquettaire.

Tenir compte de la teneur en sodium.

Rachianesthésie : injection de la dose préventive d’héparine 6h après le retrait des cathéters intrarachidiens.

Risque de : nécroses cutanées pouvant être précédées d’un purpura ou de placards érythémateux infiltrés et douloureux ; hématomes ; nodules fermes disparaissant en quelques jours ; calcinoses essentiellement chez les patients insuffisants rénaux sévères.

Grossesse

Utilisation possible.

Allaitement :

Utilisation possible.

Effets indésirables

Hématomes spinaux dans le cadre d’anesthésies péridurales, rachianesthésies ou ponctions lombaires.

Thrombopénies de type I, modérées, >100 000, précoces avant le 5^e jour, ne nécessitent pas l’arrêt de l’héparine. Thrombopénies graves de type II (TIH). Ostéoporose. Urticaire, prurit, éruption, érythème, conjonctivite, rhinite, asthme, cyanose, tachypnée, sensations d’oppression, fièvre, frissons, œdème angioneurotique, choc anaphylactique. Élévation des transaminases et des gamma GT. Hyperéosinophilie, éruption. Alopécie. Priapisme. Hypoaldostéronisme avec hyperkaliémie et/ou acidose métabolique.