1) Généralités et Points Forts
– 79% des hémorragies digestives hautes du cirrhotique sont liées à une rupture de varices oesophagienne ;
– La prise en charge est multidisciplinaire (urgentiste, réanimateur, gastro-entérologue) ;
– L’évaluation de la sévérité se fait sur :
- l’abondance de l’hémorragie,
- le terrain (insuffisance rénale, coronarienne, hépatique) ;
– Le traitement par vasopresseurs doit être le plus précoce possible ;
– Le bilan infectieux et l’antibiothérapie sont systématiques ;
– Une endoscopie digestive doit être réalisée dans les 12 heures suivant la stabilisation du patient.
2) Tri IAO
– niveau 1 (déchoquage)
3) Prise en charge thérapeutique
– Contacts utiles
- Réanimateur / urgences vitales : DECT 83636 / Bip 001
- Endoscopie digestive : DECT 89713
- Endoscopie digestive (garde) : Passer par le standard 00
– Prise en charge thérapeutique immédiate
- patient allongé au calme, monitorage continu
- mise en place de deux VVP (sérum physiologique)
- O2
- indication large d’intubation orotrachéale
- instabilité hémodynamique
- détresse respiratoire
- troubles de la vigilance
- expansion volémique
- par sérum physiologique
- objectif PAs 100mmHg, PAm 65mmHg
- octréotide (Sandostatine®)
- 50µg bolus initial
- puis 25µg/ h ivse durant 12h
- puis 100µg/12h sous-cutané
- transfusion de culots globulaires
- seuil 7g/dL si pas de comorbidité cardiaque
- seuil 10g/dL si insuffisance coronaire
– Prise en charge thérapeutique urgente non immédiate
- Antibiothérapie systématique
- ofloxacine (Oflocet®) 400mg deux fois par jour
- ou ceftriaxone (Rocéphine®) 1g par jour (insuffisance hépatocellulaire, traitement préalable par quinolone)
- ésoméprazole (Inexium®)
- 80mg bolus
- puis 8mg/h ivse
- drainage de l’ascite avec compensation volumétrique par albumine 20% 100mL
- drainage <2L : pas de compensation
- drainage 2-4L : 1 flacon
- drainage 4-6L : 2 flacons
- drainage 6-8L : 3 flacons
- drainage >8L : 4 flacons
- drainage contre-indiqué : plaquettes <20000/µL ; TP <35% ; instabilité hémodynamique
4) Bilan paraclinique
– ECG
– Bilan standard
– Bilan hépatocellulaire (avec TP, albuminémie)
– Bilan prétranfusionnel
– Bilan de retentissement (lactate)
– Bilan infectieux systématique (RP, ECBU, hémoculture, culture d’ascite)
5) Fibroscopie digestive haute
– Dans les 12h après stabilisation du patient
– Erythromycine 250mg 30min avant le geste
7) Gestes de sauvetage
– Contact utile : STC Hôpital de l’Archet II tel 04 92 03 60 63
– En collaboration étroite avec réanimateurs et gastro-entérologues, non réalisés aux urgences
– Sonde de Blackmore, stents oesophagiens, TIPS
8) Bibliographie
– Calcul du score de Child Pugh
– Ponction d’ascite
– Annales françaises de médecine d’urgence. 2012, vol. 2, SUP1 (23 p.)
