Infarctus cérébral

Spécialité : neurologie /

Points importants

Incidence (France) : 100 000 cas/an
Prévalence (France) : 400 000
80% des accidents vasculaires cérébraux
Nécessite un bilan hospitalier en urgence

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Obligatoires :
- déficit neurologique d’installation brutale
Facultatifs :
- céphalées (signe de dissection)
- nausées (signe d’effet de masse, d’HTIC)

Spécifiques

Examen neurologique complet à la recherche des signes suivants :
- signes fréquents :
  - hémiparésie
  - hémihypoesthésie
  - hémianopsie homonyme
  - troubles de l’élocution : aphasie, dysarthrie
  - héminégligence
  - ROT plus vifs du côté des signes susnommés
  - RCP avec signe de Babinski du côté des signes susnommés
- signes plus rares (dirigeant vers un infarctus cérébral vertébrobasillaire) :
  - diplopie
  - hémiataxie
  - nystagmus
  - syndrome alterne
  - troubles de la conscience
- score NIHSS

CONTEXTE

Terrain

Sujet > 50 ans avec facteurs de risques vasculaires

Antécédents

Coronaropathie, ACFA
AIT, AVC
Artériopathie périphérique
Valvulopathie cardiaque

Facteurs de risque

Age, tabagisme actif
HTA, diabète, dyslipidémie
Ethylisme, fibrillation auriculaire

EXAMEN CLINIQUE

Déficit neurologique d’installation brutale

Syndrome d’infarctus territorial (« grande artère »)

Déficit d’un hémicorps associé à des signes corticaux :
- aphasie
- négligence
- hémianopsie homonyme

Syndrome d’infarctus lacunaire (« petite artère »)

Déficit d’un hémicorps sans signes corticaux. Constellations classiques :
- déficit moteur pur d’un hémicorps
- déficit sensitif pur d’un hémicorps
- déficit sensitivomoteur pur d’un hémicorps
- hémiparésie ataxique
- dysarthrie – main malhabile
- hémiballisme aigu

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Pression artérielle
Température
Fréquence cardiaque (ACFA ?)
ECG (ACFA ?)
Glycémie capillaire

CIMU

Tri 1 à 3 selon gravité

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

En urgence : numération, TP, TCA, glycémie capillaire, CRP
Bilan étiologique : recherche de facteurs de risque vasculaire (bilan lipidique à jeun, glycémie à jeun, HbA1c)

IMAGERIE

Indispensable

Scanner cérébral sans injection en urgence

Souhaitable

IRM cérébral (idéalement avec séquences : DWI, FLAIR, T1, T2, T2*, ARM)
Angio-scanner
Echodoppler des troncs supra-aortiques
Doppler transcrânien

Cas particulier

Artériographie cérébrale

Diagnostic étiologique

Infarctus territorial (« grande artère »)

Cause embolique :
- d’origine cardiaque (fibrillation auriculaire, valvulopathie, thrombus cardiaque, …) :
  - faire ECG, Holter-ECG, ETT, ETO
- d’origine artérielle (sténose d’une artère cervicale) :
  - faire échodoppler des troncs supra-aortiques, angioscanner, ARM cervicale selon contexte
Cause athérothrombotique (artériosclérose intracrânienne) :
- faire Doppler transcrânien, angioscanner, ARM selon contexte

Infarctus lacunaire (« petite artère »)

Artériolosclérose des artères perforantes cérébrales :
- favorisée par : HTA, diabète
- IRM cérébrale
- MAPA, glycémie à jeun, HbA1c
Artériosclérose intracrânienne :
- doppler transcrânien, angioscanner, ARM, artériographie selon contexte

Infarctus hémodynamique (« jonctionnel »)

Sténose artérielle serrée extra- ou intracrânienne :
- échodoppler des troncs supra-aortiques, doppler transcrânien, angioscanner, ARM, artériographie selon contexte

Diagnostic différentiel

Hémorragie cérébrale (éliminée par imagerie cérébrale)
Hémorragie sous-arachnoïdienne (éliminée par imagerie cérébrale, PL)
Accident ischémique transitoire (éliminé, si symptômes persistent > 1 heure)
Crise d’épilepsie (déficit postcritique, parésie de TODD)
Migraine avec aura (si ATCD similaires ou migraine hémiplégique familiale connus)
Sclérose en plaques (poussée provoquant un nouveau déficit neurologique)
Hypoglycémie

Traitement

TRAITEMENT INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Traitement antithrombotique :
- traitement antiplaquettaire par aspirine est recommandé dès que possible après un AVC ischémique artériel, sauf si un traitement fibrinolytique est envisagé (baisse de mortalité de 6 cas sur 1000 infarctus cérébraux)
Traitement par thrombolyse systémique (rtPA) :
- le rtPA (ALTEPLASE) par voie IV est recommandé en cas d’AVC ischémique de moins de 3 heures, dont l’heure de début peut être précisée avec certitude, en l’absence de contre-indications (indication selon AMM)
- scientifiquement, son efficacité a été prouvée jusqu’à 4 ½ heures après la survenue des symptômes initiaux (AMM en attente)
- il est recommandé de ne pas utiliser le rtPA en dehors d’une structure spécialisée dans la prise en charge des AVC
Critères d’éligibilité :
- diagnostic d’AVC ischémique entraînant un déficit neurologique évaluable
- les signes neurologiques ne doivent pas disparaître spontanément
- les signes neurologiques ne doivent pas être mineurs et isolés
- le traitement des patients ayant un déficit neurologique majeur doit être prudent
- les symptômes ne doivent pas suggérer une hémorragie sous-arachnoïdienne
- apparition des symptômes moins de 3 heures avant le début du traitement
- absence de traumatisme cérébral ou d’AVC dans les 3 derniers mois
- absence d’IDM dans les 3 derniers mois
- absence d’hémorragie gastro-intestinale ou urinaire dans les 21 derniers jours
- absence d’acte chirurgical majeur dans les 14 derniers jours
- absence de ponction artérielle dans un site non compressible dans les 7 derniers jours
- absence d’ATCD d’hémorragie intracrânienne
- PA non élevée (systolique < 185 mmHg et diastolique < 110 mmHg)
- absence de saignement actif ou de traumatisme aigu (fracture) à l’examen
- pas de traitement anticoagulant oral ; si traitement anticoagulant oral : INR < 1,5
- en cas d’administration d’héparine dans les 48 dernières heures, tests de coagulation normaux
- plaquettes > 100 000 /mm³
- glycémie > 2,7 mmol/L (0,5 g/L)
- pas de crise convulsive avec déficit neurologique résiduel
- le scanner cérébral ne montre pas d’infarctus multilobaire (pas d’hypodensité > 1/3 hémisphère cérébral)
- le patient ou son entourage comprennent les risques et bénéfices possibles du traitement
Critères d’exclusion (comme tous les agents thrombolytiques, l’altéplase ne doit pas être utilisé dans tous les cas associés à un risque hémorragique élevé) :
- diathèse hémorragique connue
- traitement concomitant par des anticoagulants oraux
- hémorragie sévère ou potentiellement dangereuse, manifeste ou récente
- ATCD ou suspicion d’hémorragie intracrânienne
- suspicion d’hémorragie sous-arachnoïdienne ou ATCD d’hémorragie sous-arachnoïdienne liée à un anévrysme
- ATCD de lésion sévère du système nerveux central (par exemple néoplasie, anévrysme, intervention chirurgicale intracérébrale ou intrarachidienne)
- rétinopathie hémorragique, diabétique par exemple
- massage cardiaque externe traumatique récent (moins de 10 jours), accouchement
- ponction récente d’un vaisseau non accessible à la compression
- HTA sévère non contrôlée
- endocardite bactérienne, péricardite
- pancréatite aiguë
- ulcères gastro-duodénaux documentés au cours des 3 derniers mois, varices oesophagiennes, anévrysme artériel, malformations artérielles ou veineuses
- néoplasie majorant le risque hémorragique
- hépatopathie sévère y compris insuffisance hépatique, cirrhose, hypertension portale, varices oesophagiennes et hépatite évolutive
- intervention chirurgicale ou traumatismes importants au cours des 3 derniers mois
Dans l’indication d’AVC ischémique à la phase aiguë, les contre-indications complémentaires sont :
- symptômes d’AVC ischémique apparus plus de 3 heures avant l’initiation du traitement ou dont l’heure d’apparition est inconnue
- déficit neurologique mineur ou symptômes s’améliorant rapidement avant l’initiation du traitement
- AVC jugé sévère cliniquement (par exemple NHSS > 25) et/ou par imagerie
- crises convulsives au début de l’AVC
- signes d’hémorragie intracrânienne au scanner
- symptômes suggérant une hémorragie sous-arachnoïdienne, même en l’absence d’anomalie au scanner
- administration d’héparine au cours des 48 heures précédentes avec un temps de thromboplastine dépassant la limite supérieure de la normale
- patient diabétique présentant des antécédents d’AVC
- antécédent d’accident vasculaire cérébral au cours des 3 derniers mois
- plaquettes inférieures à 100 000/mm³
- PAS > 185 mmHg ou PAD > 110 mmHg, ou traitement d’attaque (voie IV) nécessaire pour réduire la PA à ces valeurs seuils
- glycémie < 50 ou > à 400 mg/dL
- utilisation chez l’enfant et le sujet âgé : Actilyse n’est pas indiqué pour le traitement de l’AVC à la phase aiguë chez les patients < 18 ans ou > 80 ans
- l’expérience de l’administration d’Actilyse pendant la grossesse ou l’allaitement est très limitée. En cas de menace du pronostic vital, il faut prendre en considération les bénéfices attendus et les risques éventuels
Traitement de l’HTA :
- il est recommandé de respecter l’HTA à la phase aiguë d’un AVC ischémique sauf dans les cas suivants :
  - si un traitement fibrinolytique est indiqué : la PA doit être < 185/110 mmHg si un traitement fibrinolytique n’est pas indiqué
  - en cas de persistance d’une HTA > 220/120 mmHg
  - en cas de complication menaçante de l’HTA
Hyperthermie > 37,5°C :
- corrélation linéaire entre hyperthermie et morbi-mortalité post-AVC (augmentation de 10% par 1°C)
Intervention neurochirurgicale :
- pour infarctus malin (infarctus complet de l’artère cérébrale moyenne) : bénéfice d’une hémicrâniectomie prouvé pour patients < 55 ans, si réalisée en < 48h après début des symptômes
- Infarctus cérébelleux avec compression du 4e ventricule ou du tronc cérébral
Intervention neuroradiologique :
- thrombolyse intra-artérielle (hors AMM) avec bénéfice démontré pour occlusion proximale de l’artère cérébrale moyenne, traitée en < 6heures après début des symptômes
- Thrombectomie mécanique (hors AMM) au cas par cas durant les premières heures après début des symptômes

MEDICAMENTS

Traitement antithrombotique

Traitement antiplaquettaire par aspirine (160 à 300 mg/j), sauf si un traitement fibrinolytique est envisagé

Traitement par thrombolyse IV

rtPA (Actilyse) 0,9mg/kg :
- 10% en bolus IV
- 90% en IVSE sur 60 min

HTA

Si indication, traitement par voie veineuse :
- urapidil
- labétalol
- nicardipine
Eviter les doses de charge
Abaissement progressif et maintien < 220/120 mmHg
Surveillance de l’état neurologique afin de dépister l’aggravation du déficit
L’objectif tensionnel est à adapter au cas par cas
Maintenir le traitement antihypertenseur préexistant

Hyperthermie > 37,5°C

Antipyrétique (type paracétamol)

Traitement préventif des complications thromboemboliques

HBPM à faibles doses est recommandé dès les 24 premières heures
Si contre-indication (risque hémorragique intra et extracrânien) : contention élastique

Surveillance

CLINIQUE

Vigilance
Déficit neurologique :
- fluctuation
- aggravation
Respiration, voies aériennes
Déglutition

PARACLINIQUE

Température / hyperthermie
PA, FC
SpO₂
Etat cutané

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Unité de soins intensifs neurovasculaire

Réanimation, si

Traitement des comorbidités sévères curables, telles que pneumopathie de déglutition, embolie pulmonaire, insuffisance cardiaque, etc. chez les patients ayant un bon pronostic neurologique
Geste neurochirurgical (par exemple pour HTIC) ou neuroradiologique interventionnel (embolisation, désobstruction mécanique, etc.) envisagé
Situations neurologiques instables et réversibles, telles que troubles de conscience, état de mal épileptique, éclampsie

Selon profil du patient et gravité/stabilité de l’infarctus cérébral

Service de Neurologie
Service de Médecine Interne
Service de Gériatrie aiguë
Service de Rééducation

SUIVI DU PATIENT

Assurer le traitement d’aigu et le bilan étiologique

Hospitalisation dans une unité spécialisée

Assurer prévention

Traitement antiplaquettaire ou anticoagulant
Traitement / contrôle des facteurs de risque vasculaire

Assurer rééducation (en hospitalisation, hospitalisation de jour, ambulatoire)

Kinésithérapie
Orthophonie
Ergothérapie

Assurer contexte médico-social

Arrêt de travail
Demande de prise en charge à 100% (AVC invalidant)
Aide à domicile

Assurer prévention et surveillance de possibles complications secondaires

Complications neurologiques :
- spasticité
- démence
- dépression
- chutes
- épilepsie
Complications de l’hypomobilité :
- thromboembolisme
- complications orthopédiques (pied varus équin, rétractions tendineuses, déformations squelettiques,)
- complications cutanées : escarres
- constipation
- dénutrition ou déshydratation
- douleur
- complications infectieuses

Mécanisme / description

Infarctus territorial (« grande artère »)

Cause embolique :
- d’origine cardiaque (fibrillation auriculaire, valvulopathie, thrombus cardiaque, …)
- d’origine artérielle (sténose d’une artère cervicale)
- cause athérothrombotique (artériosclérose intracrânienne)

Infarctus lacunaire (« petite artère »)