Spécialité : pediatrie / toxicologie /
Points importants
- Faible toxicité des molécules récemment apparues :
- topiramate (Epitomax)
- vigabatrine (Sabril)
- tiagabine (Gabitril)
- gabapentine (Neurontin)
- lévétiracétam (Keppra)
- felbamate (Taloxa)
- lamotrigine (Lamictal)
- oxcarbazépine (Trileptal)
- Le plus souvent, dépression modérée du système nerveux central, exceptionnellement coma nécessitant une ventilation artificielle
- Crises d’épilepsie occasionnellement rapportées (Cf. Terrain)
- Faible interférence avec la métabolisation hépatique, peu d’interactions médicamenteuses
- Traitement de l’intoxication = symptomatique
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
Troubles neuropsychiques
- Agitation, désorientation, confusion, incoordination motrice
- Rarement coma et convulsions
CONTEXTE
Antécédents
- Patient épileptique, intoxication aiguë par le traitement habituel
EXAMEN CLINIQUE
Neurologique
- Somnolence
- Coma
- Convulsions
- Ataxie
- Nystagmus
EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES
ECG
- Sans particularité
- A surveiller : élargissement QRS possible avec doses majeures de lamotrigine
CIMU
- Tri 1 à 3
Signes paracliniques
BIOLOGIQUE
- Ionogramme sanguin, créatininémie : acidose métabolique modérée possible avec topiramate (inhibition anhydrase carbonique) , cristallurie avec IRA possible après doses massives de felbamate
- Hyperammoniémie possible avec topiramate en combinaison avec l’acide valproïque
- Pas d’intérêt d’un dosage toxicologique spécifique sanguin ou urinaire
Diagnostic étiologique
- Diagnostic fait sur l’anamnèse le plus fréquemment
- Pas d’intérêt d’un dosage toxicologique spécifique sanguin ou urinaire
Diagnostic différentiel
D’UNE ALTERATION DE LA CONSCIENCE, D’UNE CRISE CONVULSIVE
Causes métaboliques
- Anomalies électrolytiques
- Hypoglycémie
- Hypoxémie
- Hyperammoniémie
Lésions du SNC
- Traumatisme
- AVC
- Hémorragie
- Tumeur
Infections
- Méningo-encéphalite virale ou bactérienne
Causes toxiques
- CO
- Psychotropes
Traitement
STABILISATION INITIALE
- Protection des voies respiratoires
- Benzodiazépines si agitation ou crise convulsive
- Si indiqué, intubation et ventilation mécanique
SUIVI DU TRAITEMENT
- Benzodiazépines [diazépam (Valium) 5-10 mg IV lente, ou clonazépam (Rivotril) 1 mg IV] en première intention si :
- agitation
- convulsion
MEDICAMENTS
- Charbon activé : 50 g chez l’adulte et 1 g/kg chez l’enfant dans 250 mL d’eau
- Diazépam (Valium) 5-10 mg IV lente, éventuellement à renouveler après 5 min
- Clonazépam (Rivotril) 1 mg IV à renouveler si besoin
Surveillance
CLINIQUE
- Conscience, température, FR, PA, FC/h
Devenir / orientation
EN PREHOSPITALIER
- Maintien à domicile du patient asymptomatique depuis plus de 6 h après une intoxication accidentelle
EN INTRAHOSPITALIER
Critères d’admission en réanimation
- Troubles de la conscience
- Convulsion, état de mal convulsif
Critères de sortie
- Etat de conscience et signes vitaux normaux après 6 h d’observation
- Evaluation psychiatrique obligatoire pour toute tentative de suicide
Ordonnance de sortie
- Discuter avec le psychiatre de la reprise des traitements habituels
- Reprise du traitement si traitement anti-épileptique
Recommandations de sortie
- Informer entourage ou famille si sortie à domicile au décours d’une tentative de suicide
- Accompagnement du patient souhaité si sortie à domicile au décours d’une tentative de suicide
Mécanisme / description
PHARMACODYNAMIE
- Topiramate (Epitomax) : augmentation de la concentration cérébrale de GABA, inhibition des canaux sodiques voltage dépendants, blocage des récepteurs au glutamate type kainate)
- Vigabatrine (Sabril) : augmentation de la concentration cérébrale de GABA
- Tiagabine (Gabitril) : inhibition de la recapture pré-synaptique du GABA
- Gabapentine (Neurontin) : analogue structurel du GABA, mécanisme exact encore à déterminer
- Lévétiracétam (Keppra) : blocage des canaux calciques de type N dans les neurones hippocampiques
- Felbamate (Taloxa) : interaction avec récepteurs NMDA
- Lamotrigine (Lamictal) : inhibition des canaux sodiques voltage dépendants
- Oxcarbazépine (Trileptal) : inhibition des canaux sodiques voltage dépendants
METABOLISME
- Liaison protéique faible ou nulle pour : topiramate, vigabatrine, gabapentine, lévétiracétam, felbamate
- Forte liaison protéique : tiagabine, lamotrigine, oxcarbazépine
- Elimination rénale (et faible métabolisation hépatique) : topiramate, vigabatrine, gabapentine, lévétiracétam, felbamate, lamotrigine, oxcarbazépine
- Métabolisation hépatique : tiagabine (induction), lamotrigine (glucuronoconjuguée)
Bibliographie
- Patsalos PN, Sander WAS. Newer antiepileptic drugs: towards an improved risk-benefit ratio. Drug Safety 11:37-67, 1994
- Sukumaran S, Herbert J, Tracey J, Delanty N. Safety of newer generation anti-epileptic drugs in non-accidental overdose: an Irish population study. Seizure 14:151-6, 2005
- Hantson P. Nouveaux anti-épileptiques: quelle toxicité en cas d’intoxication aiguë? JEUR 18:221-6, 2005
Auteur(s) : Philippe HANTSON
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