Intoxication : benzodiazépines

Spécialité : pediatrie / toxicologie /

Points importants

L’intoxication aiguë pure aux BZD et autres anxiolytiques est rare, sauf chez l’enfant ou la personne âgée
Les BZD sont très souvent associées à d’autres psychotropes ou à l’alcool au cours des auto-intoxications aiguës médicamenteuses
Les troubles respiratoires obstructifs secondaires à l’hypotonie des voies aériennes supérieures en font la gravité
Le flumazénil (Anexate) n’est indiqué que lorsque le coma est calme, hypotonique avec tous les signes compatibles pour une intoxication isolée au BZD, sans complication et sans modification de l’ECG

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Pas de signes fonctionnels généraux ou spécifiques

CONTEXTE

Terrain

Adulte (association fréquente)
Enfants ou personnes âgées (possibilité de BZD seules)

Antécédents

Recherche d’un syndrome anxio-dépressif

Facteurs de risque

Terrain : Personnes âgées, insuffisant respiratoire chronique, insuffisant hépatique
Association avec alcool, opiacés ou autres psychotropes

Circonstances de survenue

Ingestion volontaire : souvent doses ingérées importantes
Surdosage accidentelle : doses ingérées le plus souvent modérées

EXAMEN CLINIQUE

Neurologique

Trouble de la vigilance allant de la somnolence jusqu’au coma profond
Coma sans signe de localisation neurologique
Syndrome de myorelaxation : coma calme, hypotonique, hyporéflexique
Pupilles habituellement intermédiaires et réactives, parfois en myosis peu serré (une mydriase ou un myosis punctiforme doit faire évoquer d’autres toxiques)

Respiratoire

Ronflements
Hypopnées ou apnées obstructives du fait de l’hypotonie des muscles dilatateurs des VAS
Pneumopathies d’inhalation : fréquentes si coma profond
Atélectasies de posture : fréquentes si coma de découverte tardive

Cardio-vasculaires

Rares voire absents si BZD prédominantes
Si présents : rechercher une complication intercurrente ou une association avec d’autres toxiques à tropisme cardio-vasculaire

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

Fait partie intégrante de l’examen clinique devant une suspicion d’intoxication aiguë médicamenteuse
Pas de modification ECG si BZD

Glycémie capillaire

Indispensable devant tout trouble de la conscience
Absence d’hypoglycémie si BZD

Signes paracliniques

BIOLOGIE

Non utile si intoxication non compliquée ou patient asymptomatique
Ionogramme sanguin, créatinine et CPK si coma ou point de compression musculaire et/ou rhabdomyolyse
NFS si suspicion de pneumopathie
GDS si pneumopathie ou intubation et ventilation mécanique
Bilan hépatique si coma ou terrain alcoolique

IMAGERIE

Radio de thorax si coma, suspicion de pneumopathie ou intubation et ventilation mécanique

DOSAGES TOXICOLOGIQUES

Recherches qualitatives ou semi quantitatives des BZD, rendus en nombre de croix (attention : BZD positives à dose thérapeutique)
Non utiles pour le diagnostic, la surveillance ou le traitement
Utiles sur le plan médico-légal en cas de soumission médicamenteuse
Les anxiolytiques apparentés aux BZD, Zolpidem (Stilnox) et Zopicline (Imovane) ne sont pas détectés par les recherches qualitatives, mais leur dosage quantitatif est possible

Diagnostic différentiel

D’UN COMA CALME

Causes métaboliques

Hypoglycémie
Hyponatrémie
Encéphalopathie hépatique
Myxoedème

Lésions du SNC

AVC
HSA
Coma post-critique (état de mal épileptique)

Autres toxiques

Alcool
Barbituriques
Méprobamates

Traitement

STABILISATION INITIALE

Libération des VAS et PLS si coma
Oxygène si SpO₂ < 95%
Voie veineuse si trouble de la conscience et/ou troubles respiratoires
Intubation et ventilation mécanique si coma profond non amélioré par le flumazénil ou si complications sévères (pneumopathie hypoxémiante, hypothermie profonde)

SUIVI DU TRAITEMENT

Décontamination digestive

Lavage gastrique ne doit plus être pratiqué
Charbon activé si délai ingestion < 1 h et dose potentiellement toxique et patient encore asymptomatique

Flumazénil (Anexate)

Antagoniste spécifique des BZD
Utilisation diagnostique ou thérapeutique après un raisonnement clinique rigoureux

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Algorithme
Arbre décisionnel pour la prescription du flumazénil devant une suspicion de coma toxique

Dose de charge par titration de 0,1 mg toutes les 2 min jusqu’à obtention d’un réveil calme et/ou une amélioration des troubles respiratoires obstructif
Ne pas faire de stimulation nociceptive pour évaluer l’efficacité du flumazénil, car risque de réveil brutal et violent et syndrome de sevrage aigu
Ne pas dépasser une dose totale de 1 mg (en l’absence d’effet, le coma n’est pas dû aux seules BZD)
Dose d’entretien : commencer par la dose de charge totale en perfusion horaire (ex. : patient réveillé par 0,4 mg ; dose d’entretien : 0,4 mg/h)
Durée du traitement d’entretien difficile à prévoir : elle dépend du patient (prolongé chez les personnes âgés, souvent < 24 h chez l’adulte sain), de la dose et de la demi-vie de la BZD ingérée

MEDICAMENTS

Flumazénil (Anexate) : dose de charge : 0,1 mg toutes les 2 min jusqu’à la dose efficace ayant entraîné un réveil calme, puis dose d’entretien en IVSE (commencer par la dose de charge totale efficace par heure)
Charbon activé (carbomix 1 à 2 g/Kg jusqu’à 90 g dans 250 mL d’eau)

Surveillance

CLINIQUE

Conscience, FR, perméabilité des VAS, SpO₂
Perméabilité de la voie veineuse en cas de perfusion de flumazénil

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

Transport aux Urgences pour surveillance si aucun signe de gravité
Transport en Unité de Soins Intensifs ou Réanimation si signe de gravité

EN INTRAHOSPITALIER

Critères d’admission en réanimation

Coma non réversible par le flumazénil
Pneumopathie hypoxémique
Hypothermie sévère (< 32°C)

CRITERES DE SORTIE

Absence de symptômes après au minimum 8 heures de surveillance
Evaluation psychiatrique obligatoire pour toute tentative de suicide

ORDONNANCE DE SORTIE

Discuter la reprise des traitements habituels par les psychotropes y compris BZD (prévention des phénomènes de sevrage, notamment aux BZD en cas de prise prolongée)

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Informer entourage ou famille si sortie à domicile au décours d’une tentative de suicide
Accompagnement du patient souhaité si sortie à domicile au décours d’une tentative de suicide

Mécanisme / description

METABOLISME

Absorption digestive rapide et complète, distribution rapide au niveau du cerveau
Métabolisme hépatique caractérisé par la production de nombreux métabolites actifs
Elimination rénale

PHARMACODYNAMIE

Les BZD et anxiolytiques apparentés ont des effets anxiolytiques, sédatifs, hypnotiques, myorelaxants et anticonvulsivants
Le GABA (acide gamma-aminobutyrique) est l’un des principaux neurotransmetteurs inhibiteurs du système nerveux central, il est couplé aux récepteurs des BZD
En se fixant sur leur récepteur, les BZD exercent leur effet par activation du GABA

Bibliographie

Gueye P.N. Intoxication aiguë par les sédatifs et myorelaxants.. In : Traité de Réanimation Médicale : Dhainault JF et Perret P. Masson, Paris 1999, p 455-456
Gueye P.N., Taboulet P., Métadier de Saint Denis D. Utilisation rationnelle du flumazénil devant un trouble de la conscience chez l’adulte In : Réanimation des intoxications aiguës, : F. Baud, Masson, Paris 1995, p 79-87

Auteur(s) : Papa GUEYE