Intoxication : gamma-hydroxybutyrate

Spécialité : toxicologie /

Points importants

• Détournement d’usage du GHB dans certains milieux : homosexuel, culturisme, soirées festives, « soumission médicamenteuse »
• Les intoxications graves sont marquées par un coma d’apparition brutale d’emblée profond et d’évolution courte
• Les associations avec l’alcool ou la cocaïne sont des facteurs de gravité
• Rechercher et corriger une hypokaliémie
• Le traitement est symptomatique

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

• Dans les intoxications modérées :
  • nausées, vomissements
  • contractions musculaires
  • hallucinations visuelles
  • vertiges et parfois lipothymie

CONTEXTE

Terrain

• Etudiants, adultes jeunes
• Homosexuel
• Culturisme physique

Antécédents

• Toxicomanie
• Consommation de drogues festives

Facteurs de risque

• Association avec alcool ou autres psychotropes ou cocaïne

Circonstances de survenue

• Bars gays et cafés « branchés »
• Boîtes de nuit et soirées festives
• Utilisation délictueuse de type « soumission médicamenteuse »

EXAMEN CLINIQUE

Neurologique

• Etat d’ébriété
• Agitation
• Coma si intoxication grave :
  • coma d’installation brutale et d’emblée profond
  • potentialisation par la prise d’alcool ou d’autres sédatifs
  • coma de courte durée (2 à 6 h) et réveil souvent « explosif »
• Convulsions précédant parfois le coma, surtout si association avec de la cocaïne

Respiratoire

• Pneumonies d’inhalation : fréquentes si coma profond et vomissements

Cardio-vasculaire

• Bradycardie ou tachycardie
• HoTA ou HTA

Métabolique

• Hypokaliémie de transfert

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

• Bloc de branche droit
• Fibrillation auriculaire transitoire
• Inversion de l’onde P
• Parfois aspect d’onde U

Glycémie capillaire

• Indispensable devant tout trouble de la conscience
• Absence d’hypoglycémie si GHB

CIMU

• Tri 1 à 4 selon la profondeur du coma

Signes paracliniques

BIOLOGIE

• Non utile si intoxication non compliquée ou patient asymptomatique
• Dosages toxicologiques :
  • recherche qualitative de GHB non utile
  • dosage quantitatif de GHB utile si coma ou à visée médico-légale (abus sexuel par soumission médicamenteuse)
• Ionogramme sanguin, créatinine et CPK si coma ou point de compression musculaire
• NFS si suspicion de pneumopathie
• GDS si coma, pneumopathie ou intubation et ventilation mécanique
• Bilan hépatique si coma ou terrain alcoolique

IMAGERIE

• Radio de thorax si coma, suspicion de pneumopathie ou intubation et ventilation mécanique

Diagnostic étiologique

• Par dosage quantitatif de GHB utile si coma ou à visée médico-légale (abus sexuel par soumission médicamenteuse)

Diagnostic différentiel

D’UN COMA CALME

Causes métaboliques

• Hypoglycémie
• Hyponatrémie
• Encéphalopathie hépatique
• Myxoedème

Lésions du SNC

• AVC
• Hémorragie sous arachnoïdienne
• Coma post critique (état de mal épileptique)

Autres toxiques

• Alcool
• Benzodiazépines
• Méprobamate
• Barbituriques
• Autres sédatifs -hypnotiques

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Libération des VAS et PLS si coma
• Oxygène si SpO₂ < 95% ou HoTA
• Voie veineuse si trouble de la conscience et/ou troubles respiratoires et/ou HoTA
• Intubation et ventilation mécanique si coma profond ou complications pulmonaires sévères (pneumopathie hypoxémique)

Suivi du traitement

• Décontamination digestive :
  • lavage gastrique ne doit plus être pratiqué
  • charbon activé : non indiqué car absorption rapide
• Pas de traitement spécifique
• Traitement symptomatique :
  • remplissage vasculaire si HoTA :
    • bolus répétés de 250 mL de cristalloïdes en perfusion rapide de 10 à 15 min
    • dose maximale 1000 mL pour corriger l’hypovolémie relative liée à la vasoplégie
  • correction prudente de l’hypokaliémie
  • antiépileptiques (Clonazépam) si convulsions
  • atropine si bradycardie
  • intubation et ventilation assistée si coma et/ou pneumopathie d’inhalation hypoxémique.

MEDICAMENTS

• Clonazépam (Rivotril) 1 mg en bolus si convulsions

Surveillance

CLINIQUE

• Conscience
• FR, perméabilité des VAS, SpO₂
• PA, FC
• Température
• ECG

PARACLINIQUE

• Aucun en l’absence de complication

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

• Tout patient suspect d’intoxication par GHB doit être transporté vers un hôpital disposant d’un service d’urgence et d’un service de soins intensifs
• Transport aux Urgences pour surveillance si aucun signe de gravité
• Transport en Unité de Soins Intensifs ou Réanimation si signe de gravité

EN INTRAHOSPITALIER

• Critères d’admission en réanimation :
  • coma
  • HoTA non corrigée après 1000 mL de remplissage.

CRITERES DE SORTIE

• Absence de symptômes après au minimum 6 heures de surveillance.
• Evaluation psychiatrique obligatoire pour toute tentative de suicide

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Informer entourage ou famille si sortie à domicile au décours d’une tentative de suicide
• Accompagnement du patient souhaité si sortie à domicile au décours d’une tentative de suicide

Mécanisme / description

METABOLISME

• Le GHB se consomme sous forme de poudre blanche ou de granulés
• Incolore lorsqu’il est dissout dans une boisson
• Métabolisé par le foie en CO₂ et H₂O
• Elimination respiratoire des métabolites
• Contrôle l’activité de certaines synapses GABA du système nerveux central

PHARMACODYNAMIE

• Constituant endogène de l’organisme
• Action GABA-mimétique
• Action de désinhibition psychique
• Action de stimulation de l’hormone de croissance

Bibliographie

• Rapport annuel 2007 Etat du phénomène de la drogue en Europe. Observatoire Européen des drogues et des toxicomanies
• Lapostolle F, Flesch F. Particularités des nouvelles drogues. Réanimation 2006 ; 15 : 412-417
• Snead OC 3rd, Gibson KM. g-Hydroxybutyric acid. N Engl J Med 2005; 352: 2721-32

Auteur(s) : Papa GUEYE

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