Intoxication : hallucinogènes

Spécialité : toxicologie /

Points importants

• Les hallucinogènes, pour la plupart des substances illicites, sont essentiellement d’origine végétale (alcaloïdes), ou des produits synthétiques
• Les substances hallucinogènes les plus connues sont le LSD, la psilocybine, la mescaline (cactus), le STP ; le PCP, la kétamine, le GHB, le MDMA, le datura…
• Leur gravité est liée à une forte adhésion du sujet à ses hallucinations avec risque d’autolyse, de défénestration, d’auto et hétéro-agressivité
• Certains troubles génèrent des états d’anxiété, de dépersonnalisation et de dépression provoquant chez l’usager « un mauvais voyage » qui peut se terminer par un suicide ou un acte de violence
• Ces substances sont à l’origine d’effets récurrents (flash-back) en dehors de toute nouvelle prise de drogue
• Il n’existe pas de dépendance mais une tolérance est possible si usage répété

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Troubles neuropsychiques

• Hallucinations, délires, paranoïa
• Troubles du comportement, du jugement et de la perception neuro-spatiale
• Anxiété, panique, dépression
• Diminution du sommeil et de la sensation de fatigue
• Tremblements, incoordination
• Flash-back, effets d’écho (effets récurrents sans prise de drogue)
• Mauvais voyage « bad trip » (troubles du comportement dangereux avec tendance au suicide ou acte de violence, exemple avec LSD)
• Agitation, agressivité
• Convulsions
• Coma

Signes digestifs

• Nausées
• Vomissements
• Douleurs abdominales (champignons)
• Anorexie

Signes cardiaques

• Douleur thoracique
• Palpitations
• Tachycardie ++
• Bradycardie +
• Arrêt cardiaque, mort subite (kétamine)

Pulmonaire

• Tachypnée
• Toux
• Dyspnée

CONTEXTE

Terrain

• Le plus souvent ce sont des adultes jeunes ou adolescents
• Usage récréatif ou festif dans les soirées, les sectes, groupes culturels
• Toxicomanie : expérience ou polytoxicomanie

Antécédent

• Recherche de toxicomanie antérieure, de pathologie psychiatrique ?

Circonstances de survenue

• Intoxication accidentelle chez les enfants de parents consommateurs
• Intoxication volontaire par poly-toxicomanie
• Intoxication dans les groupes (sectes, raves parties, free parties…)
• Quelle voie d’administration (inhalation, ingestion) ? :
  • inhalation, sniff (salvia divinorum): effets de 5 à 10 min
  • ingestion : fréquente, les effets se font sentir en quelques min à 1 h
  • injection (PCP, kétamine) : les effets apparaissent en quelques min

Le patient a-t-il pris d’autres toxiques : médicaments ? alcool ? autres drogues ?

EXAMEN CLINIQUE

Effet anticholinergique

• Mydriase
• Confusion
• Agitation
• Tachycardie

Troubles neuro-végétatifs

• Sueurs
• Tachycardie sinusale
• Variation de la température corporelle
• Perte d’appétit
• Sécheresse buccale

Syndrome hyperadrénergique

• Tachycardie
• HTA
• Sueurs
• Mydriase
• Agitation
• Hyperthermie
• Hyperglycémie

Neurologique

• Confusion
• Céphalées
• Vertiges
• Tremblements (LSD)
• Paresthésies
• Mydriase (datura)
• Myosis (LSD)
• Trismus
• Myoclonies (GHB)
• Troubles de l’équilibre et de la coordination
• Coma
• Convulsions
• AVC (amphétamines)

Psychiatrique

• Troubles du langage et de la vue
• Diminution de la concentration, de la perception et de l’attention
• Hallucinations, délires
• Flash-back, effets d’écho
• Dépersonnalisation, illusions, synesthésies
• Anxiété, attaque de panique, paranoïa
• Dépression
• Troubles du comportement
• Psychose (surtout chez le sujet prédisposé)
• Agitation, agressivité

Cardio-vasculaire

• Douleurs thoraciques (éliminer un SCA)
• Palpitations (ESV)
• Troubles du rythme (ECG ++)
• HTA ++
• HoTA +
• Tachycardie ou bradycardie sinusale

Pulmonaire

• Sensation dyspnéisante
• Tachypnée
• Toux
• Bronchite

Digestif

• Nausées, vomissements
• Crampes abdominales
• Hépatite (amphétamines)

Autres

• TC avec ou sans perte de connaissance
• Fracture ou autre traumatisme (chutes)
• Malaise
• Décès par suicide, défenestration, syndrome hyperthermie-rhabdomyolyse
• Hyperthermie (ecstasy)
• Hyperglycémie
• Rhabdomyolyse : crampes musculaires (muscimole), lésions d’appui au sol
• SIADH (ecstasy)
• CIVD (ecstasy)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

• Tachycardies ou bradycardies sinusales ou tachyarythmies :
  • signes de syndrome coronarien aigu
  • troubles du rythme (association de drogues, médicaments)
  • ESV
• Glycémie capillaire : rechercher une hypoglycémie (anorexie) ou hyperglycémie (syndrome adrénergique)
• EEG : si crise convulsive

CIMU

• Tri 1 à 3 en fonction de la gravité clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• Ethylomètre ou éthanolémie : la co-consommation d’alcool a un effet synergique (datura, GHB…)
• NFS plaquettes
• Ionogramme (déshydratation, hyperglycémie)
• Créatinine (insuffisance rénale fonctionnelle), CPK (rhabdomyolyse)
• Transaminases (atteinte hépatique)
• Troponine : si douleur thoracique ou anomalies ECG
• Gazométrie artérielle si détresse respiratoire aiguë
• CRP, hémocultures en cas de fièvre (risque infectieux par voie injectable)
• ßHCG (patiente en âge de procréer)

IMAGERIE

• ASP si ingestion
• Radiographie du thorax en cas d’inhalation, si dyspnée, fièvre ou douleur thoracique, recherchant :
  • pneumopathie d’inhalation (coma)
  • pneumothorax, pneumomédiastin
• Scanner cérébral :
  • si troubles de la vigilance, céphalées ou traumatisme crânien

Diagnostic étiologique

• Dépistage urinaire des produits stupéfiants (amphétamines, LSD, THC…) :
  • en situation de polytoxicomanie
  • pour l’épidémiologie de la polyconsommation
  • intérêt médico-légal (passage à l’acte, coma, soumission chimique)

Diagnostic différentiel

Lésions du SNC

• Traumatisme crânien
• AVC
• Hémorragie
• Tumeur
• Epilepsie temporale

Infections

• Méningo-encéphalite virale ou bactérienne

Causes toxiques

• CO
• Alcool
• Opiacés
• Psychotropes
• Antihistaminiques
• Toxicomanie
• IMV polymédicamenteuse

Causes métaboliques

• Hypoglycémie
• Hyperammoniémie
• Hypercalcémie
• Coma hyperosmolaire

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Placer le patient au calme, avec éclairage doux
• Calmer, rassurer et dédramatiser la situation
• Contention physique si agitation incontrôlable ou hallucinations
• Refroidissement externe si fièvre
• Antipyrétique
• Voie veineuse périphérique si nécessaire
• Hydratation : NaCl 0,9 % (1 à 3 L/24 h) + vitamine B1
• Monitorage ECG
• ß bloquants ++ si hyperexcitabilité myocardique ou HTA
• Diazépam : agitation
• Anti-épileptiques : clonazépam, phénytoïne (Prodilantin)
• Oxygénothérapie
• Intubation orotrachéale et ventilation mécanique avec sédation si coma, détresse respiratoire
• Prévenir le réanimateur en présence de signes de gravité :
  • signes cardiovasculaires
  • coma
  • hyperthermie maligne
  • troubles du rythme
  • complication respiratoire

Suivi du traitement

• Décontamination digestive si patient vu dans l’heure :
  • charbon activé en l’absence de contre-indication
• BZD : diazépam (Valium), 5-10 mg IV lente renouvelable) :
  • si HTA, tachycardie
  • agitation, anxiété, hyperthermie maligne
• HTA/tachycardie :
  • BZD
  • propranolol (Avlocardyl)
• Lutte contre l’hyperthermie (en débutant par des moyens simples) :
  • refroidissement externe
  • réhydratation +++
  • antipyrétique : paracétamol 1g en IV perfusion en 20 min
  • dantrium (Dantrolène) 1 mg/kg IV à répéter si besoin sans dépasser 10 mg/kg. Il est inefficace si l’hyperthermie est liée au syndrome sérotoninergique
• Rhabdomyolyse :
  • réhydratation au NaCl 0,9% perfusion IV
  • alcalinisation avec du bicarbonate 1,4% IV
• Douleur thoracique (SCA) :
  • aspirine 250 mg
  • morphine titrée IV
  • dérivés nitrés
  • ß bloquants

MEDICAMENTS

• Charbon activé (Carbomix, Toxicarb) : 50 g (maxi) ou 1g/kg chez l’enfant
• Diazépam (Valium) ++ : 5-10 mg IV lente, renouvelable
• Halopéridol (Haldol) : 5 mg IM à renouveler
• Paracétamol (Perfalgan) : 1 g en perfusion IV sur 20 min
• Antispasmodiques (Spasfon) : 1 à 3 ampoules IV lente ou perfusion
• Oxygène : MHC ou lunettes
• Propranolol (Avlocardyl) : 1 mL ou 1mg IV lente, renouvelable
• Clonazépam (Rivotril) : 1 mg IV, à renouveler
• Thiamine (vitamine B1) : 100 mg IV ou IM
• Trinitrine : IVSE, 10 à 100 µg/min
• Eviter : les phénothiazines (peuvent aggraver les confusions)

Surveillance

CLINIQUE

• Conscience, score de Glasgow
• Paramètres vitaux : T°, FR, FC, PA, SpO₂, SpCO
• Scope
• ECG

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

• Transport aux urgences en ambulance et par le SAMU si éléments de gravité

EN INTRAHOSPITALIER

Critères d’admission en réanimation

• Poly-toxicomanie avec retentissement cardiovasculaire
• Troubles de la conscience, convulsions
• Troubles du rythme
• HoTA
• Détresse respiratoire
• Hyperthermie maligne

Critères de sortie

• Examen clinique et ECG normaux après 8 h d’observation
• Aucune anomalie ionique
• Identification du (des) toxique(s) en cause
• Consultation psychiatrique si geste suicidaire, dépression ou psychose secondaire
• Sortie accompagnée par un adulte

Mécanisme / description

Hallucinogènes délirants

• Ce sont les anticholinergiques : alcaloïdes (datura…)
• Tropanes : origine végétale : atropine, scopolamine, hyoscyamine
• Antihistaminiques : diphenhydramine, dimenhydrinate (Dramamine)

Hallucinogènes dissociatifs

• Antagonistes des récepteurs de NMDA : kétamine, PCP, Ibogaïne
• Agonistes des récepteurs opioïde kappa : salvinorine A (salva divinorum)
• Gaz : protoxyde d’azote
• Cholinergiques, agonistes des récepteurs GABA-A : origine végétale : muscarine, acide iboténique, muscimole

Hallucinogènes psychédéliques

• Tryptamines : yopo, psilocybine (psilocybe : champignon hallucinogène), ibogaïne (iboga), diméthyltryptamine (DMT)…
• Phényléthylamines : mescaline (cactus peyotl), DOM (STP), MDMA, MDA, cathinone (khat), myristicine (noix de muscade), 2CB, 2CI
• Bêta-carbolines : harmine et harmaline (plante ayahuasca)
• Cannabinoïdes : cannabinol, THC
• Esters divers : atropine, scopolamine, hyosciamine (solanacées : datura, belladone, mandragore, jusquiame, stramoine), muscimole (amanite-tue), PCP, kétamine (Kétalar), LSD
• Produits volatiles : nitrite d’amyle (poppers), éther, chloroforme
• Autres : GHB

Pharmacologie

• Pénétration par voie respiratoire ou digestive, effets apparaissent entre 30 min et 3 heures après l’intoxication
• Injectable : kétamine, PCP, effets immédiats ou < 10 min
• Agonistes des récepteurs de sérotonine type 5-HT 2A : les psychédéliques
• Antagonistes des récepteurs de NMDA : kétamine, PCP, ibogaïne
• Agonistes des récepteurs kappa : salvinorine A (Salvia divinorum)
• Agonistes des récepteurs GABA-A : muscimole, acide ibotonique
• Effet anticholinergique : datura, atropine, belladone
• Traverse la barrière placentaire (majorité des hallucinogènes)

Bibliographie

• Wu LT, Schlenger WE, Galvin DM. Concurrent use of methamphetamine, MDMA, LSD, ketamine, GHB, and flunitrazepam among American youths. Drug Alcohol depend 2006
• Pierrot M, Josse P, Raspiller MF et al. Intoxications par champignons hallucinogènes. Annales de médecine interne. 2000, 151 : B16-B19
• Bismuth C. Toxicologie clinique. Médecine-Sciences, Flammarion, 5e édition,2000,Paris
• Arditti J, Bourdon JH, Gilli R et al. Les nouvelles plantes à potentiel d’abus. Annales de Toxicologie Analytique.2004 ;3 :171
• Arditti J, Bourdon JH. Drogues de rue. Urgences SFMU. Edition LC, 2006 : 349-454
   

Auteur(s) : Mohamed HACHELAF

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