Intoxication : insuline

Spécialité : toxicologie /

Points importants

• Intoxication rare mais sévère avec risque de séquelles neurologiques ou de décès
• Urgence diagnostique et thérapeutique
• Intoxications accidentelles, volontaires ou criminelles et pouvant être observées à tout âge
• A côté des formes comateuses, il existe des formes trompeuses qui peuvent retarder le traitement spécifique
• Les manifestations cliniques ne sont pas corrélées aux valeurs glycémiques ou aux concentrations plasmatiques d’insuline
• Le traitement consiste en l’administration précoce et prolongée de glucose hypertonique
• Il existe des populations à risque :
  • sujet diabétique
  • entourage du diabétique
  • personnel médical ou paramédical

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Troubles neuropsychiques

• Nervosité
• Vertiges, fringale, sueurs
• Anxiété
• Etat confusionnel
• Agitation
• Agressivité
• Déficits focaux
• Tremblements
• Coma (profond hypotonique au stade ultime)
• Myoclonies et rigidité de décérébration
• Convulsions, état de mal convulsif

Cardio-vasculaires

• Douleurs thoraciques
• Palpitations
• Décès

Pulmonaire

• Polypnée

CONTEXTE

Terrain

• Diabétique insulino-traité quel que soit son âge
• Syndrome de Münchhausen
• Syndrome de Münchhausen par procuration

Antécédents

• Rechercher des intoxications volontaires antérieurement
• Alcoolisme, dénutrition ou tumeur

Traitement usuel

• Traitement par bêtabloquants

Circonstances de survenue

• Quelle voie d’administration (sous-cutanée, IV, IM ?)
• Le patient a-t-il pris d’autres toxiques ? :
  • antidiabétiques oraux
  • β-bloquants
  • alcool
  • dextropropoxyphène
  • IMAO
  • salicylés
  • clofibrate
  • fenfluramine
  • tétracyclines
  • inhibiteur de l’enzyme de conversion (augmente la sensibilité à l’insuline)
• Tentative de suicide
• Accidentelle
• Mésusage
• Mauvaise compliance
• Criminelle

EXAMEN CLINIQUE

Syndrome adrénergique (par ordre de fréquence décroissante)

• Sueurs
• Tremblements
• Fringale
• Anxiété
• Palpitations
• Troubles vasomoteurs
• Peut faire défaut chez le diabétique avec neuropathie végétative

Neurologique

• Agitation
• Dysarthrie
• Mydriase
• Tremblements
• Céphalées
• Paresthésies
• Trismus
• Diplopie
• Myoclonies
• Irritation pyramidale (Babinski bilatéral)
• Coma agité ou calme aréflexique et sans sueurs
• Convulsions ou état de mal convulsif
• Syndrome déficitaire transitoire (épilepsie, Bravais-Jacksonienne, hémiparésie, monoplégie, paralysie faciale)
• Encéphalopathie chronique (post-hypoglycémique)
• Cardiovasculaire
• Douleur thoracique (syndrome coronarien aigu)
• Myocardite (de stress)
• HTA puis HoTA, collapsus
• OAP
• Arythmie, bradycardie

Pulmonaires

• Mesurer la FR

Dermatologique

• Pâleur
• Point de ponction supposé (sous-cutané)
• Lipodystrophies insuliniques

Psychiatrique

• Asthénie marquée
• Confusion intellectuelle
• Comportement bizarre
• Troubles du caractère
• Refus de resucrage
• Hébétude
• Baisse de l’attention
• Anxiété
• Hallucinations visuelles ou olfactives
• Agressivité, colère clastique

Traumatologique

• TC avec ou sans PCI
• Chute accidentelle
• Fracture ou luxation secondaire

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Glycémie capillaire

• Chez le non diabétique, glycémie basse < 0,5 g/L ou 2,8 mmol/L simultanément à des symptômes compatibles

Bandelette urinaire

• Glycosurie, corps cétoniques

ECG

• SCA, troubles du rythme (bradycardie, TV)

CIMU

• Tri 1 à 3 selon degré de gravité et d’évolution clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• Ionogramme complet (glycémie, K+, créatinine)
• NFS (hyperleucocytose)
• Insulinémie/peptide C (rapport < 1, origine endogène et > 1, origine exogène de l’insuline)
• Troponine (infarctus du myocarde)
• BNP (OAP, myocardite)
• Phosphatémie, magnésémie (baisse des taux)
• Analyse toxicologique : éthanolémie, insulinémie voire autres hypoglycémiants si dosable (sulfamides hypoglycémiants)
• CPK, lactates

IMAGERIE

Rx de thorax si signes respiratoires ou coma

• Pneumopathie d’inhalation
• OAP

TDM cérébrale/IRM

• Si coma ou TC
• Convulsions ou déficits focaux
• Séquelles neurologiques

EEG si

• Convulsions
• Coma prolongé (normalisation lente par rapport à la correction de la glycémie)

Diagnostic différentiel

• Surdosage en insuline
• Déplétion en glycogène :
  • éthylisme chronique
  • dénutrition
  • hépatopathie
• Causes toxiques (prise massive de médicaments) :
  • éthylisme aigu
  • sulfamides hypoglycémiants
  • salicylés
  • β-bloquants
  • chlorpromazine
  • AINS
  • cibenzoline
  • disopyramide
  • perhexiline
  • pentamidine
  • cotrimoxazole
  • pénicillinamine
  • quinine IV
  • IMAO
  • dextropropoxyphène
• Infections : états septiques graves
• Cause endocrinienne :
  • insulinome
  • tumeurs insulino-secrétantes du pancréas
  • hépatome
  • insuffisance surrénale aiguë
  • anticorps anti-insuline
  • insuffisance hypophysaire
  • tumeur mésenchymateuse
• Cause traumatique :
  • traumatisme crânien grave
  • hémorragie cérébrale
  • oedème cérébral
• Cause vasculaire :
  • coma
  • AVC
  • hémorragie méningée

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Voie veineuse périphérique
• Mise en route immédiate du resucrage ++ après confirmation biologique :
  • G 30 % IV 2-3 ampoules pour réveiller le patient (renouvelable)
  • si agitation : débuter par le glucagon IM 1 mg
• Scope
• Poursuite par glucosé hypertonique à 10 ou 20 %, 30 ou 50 %
• Nécessité d’une voie veineuse centrale pour les solutés glucosés hypertoniques à 30 ou 50 %
• Perfusion massive et prolongée (de 24 h jusqu’à plusieurs jours)
• Si indiquée, intubation, ventilation mécanique et sédation
• Hydratation : NaCl 0,9 %
• Antiépileptiques (Clonazépam, phénobarbital) après resucrage

Suivi du traitement

• Resucrage IV adapté à la surveillance de la glycémie capillaire
• Apport de potassium : risque d’hypokaliémie de transfert
• Injection unique en SC circonscrite indiquée par le patient : possibilité d’exérèse de la zone d’injection
• A distance, en dehors de complications, relais par sucres lents per os : pain, biscottes…
• Nursing ++
• Prévention thrombo-embolique de décubitus prolongé

MEDICAMENTS

• Glucosé hypertonique à 10, 30 % ou 50 %
• Glucagon (Glucagen) : IV (ou SC , IM) 1 mg :
  • délai d’action 5-15 min ; durée d’action 20-30 min
  • renouvelable après 10 min si inefficacité
  • inefficace si réserves en glycogène effondrées ou hypoglycémie induite par les sulfamides
• Diazoxide (Proglycem) : 300 mg/j per os (tumeurs insulaires)
• Oxygénothérapie si hypoxie ou dyspnée
• Chlorure de potassium : 2 à 4 g KCl / L de glucosé, adapté à la kaliémie
• NaCl 0,9 %: hydratation, remplissage vasculaire
• Héparine de bas poids moléculaire en SC

Surveillance

CLINIQUE

• Conscience, score de Glasgow, PA, T°, FR, FC, SpO₂/h
• Scope, ECG au moindre doute

PARACLINIQUE

• Glycémie capillaire, glycosurie, pour guider l’administration de glucosé IV :
  • attention au risque d’hypoglycémie à l’arrêt de la perfusion
• Gaz du sang artériels :
  • risque d’hypercapnie par hyperproduction de CO₂ chez le patient en ventilation mécanique et insuffisant respiratoire chronique
• Kaliémie (risque d’hypokaliémie de transfert)

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

• Resucrage sur place si patient conscient ou injection de glucagon IM 1 mg par famille (conseil téléphonique par le 15)
• SMUR : resucrage IV par 2-3 ampoules G 30 %, renouvelable
• Transport aux urgences si réveil immédiat et absence de signes de gravité
• Transport en réanimation si :
  • sujet intubé,
  • présence de signes de gravité

EN INTRAHOSPITALIER

Critères d’admission en réanimation

• Coma ou troubles de conscience prolongés
• Convulsions, état de mal convulsif
• Collapsus
• Troubles du rythme ou nécrose myocardique
• OAP
• Troubles neurologiques persistants

Critères de sortie du SAU

• Conscience et paramètres vitaux normaux après 24 h
• Glycémie normalisée à distance du resucrage IV
• Absence d’hypoglycémie après 24 h de surveillance
• Accident ou geste suicidaire identifié avec certitude
• Avis psychiatrique si geste suicidaire ou dépression

Mécanisme / description

• L’insuline permet la pénétration du glucose dans les cellules et favorise l’utilisation du glucose via le catabolisme des lipides et du glycogène
• Le glucose plasmatique est le principal combustible métabolique du cerveau qu’il ne peut ni synthétiser ni stocker
• Les réserves s’épuisent en moins d’une heure en l’absence d’apport
• Le cerveau peut utiliser d’autres substrats (pyruvates, corps cétoniques, lactates) mais qui ne permettent pas de compenser une carence soutenue
• Insuline :
  • inactive par voie orale (destruction enzymatique)
  • IV : action de l’insuline ordinaire en 5 min pendant 90 min
  • SC : délai et durée variable, durée de l’hypoglycémie augmentée en raison du relargage progressif de l’insuline
• Type d’insuline :
  • rapide : délai d’action : 15 à 30 min et durée d’action : 2 à 8 h
  • intermédiaire : délai d’action : 15 à 90 min et durée d’action 10 à 24 h
  • lente ou semi-lente : délai d’action : 1 à 6 h et durée d’action 18 à 28 h
• La consommation concomitante d’alcool peut aggraver le pronostic par inhibition de la néoglucogénèse et des hormones de contre-régulation
• Les bêtabloquants masquent la réponse adrénergique à l’hypoglycémie
• Les IEC augmentent la sensibilité à l’insuline, favorisant des hypoglycémies sévères

Bibliographie

• Baud FJ, Deye N, Sonneville R, Mégarbane B. Intoxication grave par l’insuline. Réanimation, 2006, 15 : 481-489
• Mégarbane B, Deye N, Bloch V, Sonneville R, Collet C, Launay JM, Baud FJ. Intentional overdose with insulin: prognostic factors and toxicokinetic/toxicodynamic profiles. Crit Care 2007;11:R115
• Bismuth C. Toxicologie clinique. Médecine-Sciences, Flammarion, 5e édition, 2000, Paris
• Roberge RJ, Martin TG, Delbridge TR. Intentional massive insulin overdose : recognition and management. Ann Emerg Med 1993, 2 : 228-234
• Gautier JF, Blanchet C. Hypoglycémies. Protocoles, édition L&C, 2003, Paris

Auteur(s) : Mohamed HACHELAF

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