Spécialité : pediatrie / toxicologie /
Points importants
- Représentés par 3 grandes familles :
- butyrophénones (Haldol, Droleptan, Dipipéron)
- phénothiazines (Largactil, Tercian, Nozinan, Théralène, Moditen, Piportil, Neuleptil)
- thioxanthènes (Clopixol, Fluanxol)
- Mortalité essentiellement cardiaque
- Toxicité cardio-vasculaire marquée avec les phénothiazines les plus anciennes, possibilité de mort subite par arythmies ventriculaires
- Dépression du SNC allant jusqu’au coma, crises convulsives rares (phénothiazines > butyrophénones)
- Possibilité d’effets anticholinergiques centraux
- Manifestations extrapyramidales + à ++
- Syndrome malin : pas plus fréquent en cas d’intoxication aiguë qu’avec le traitement chronique
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
Troubles neuropsychiques
- Léthargie, altération de la conscience, confusion
- Coma fréquent
- Crises convulsives rares (phénothiazines > butyrophénones)
Cardio-vasculaires
- Tachycardie sinusale, arythmies ventriculaires
- HoTA, rarement HTA
Pulmonaire
- Dépression respiratoire consécutive à la dépression du SNC
CONTEXTE
Antécédents
- Patient souffrant de troubles psychotiques
- Notion de crises d’épilepsie
Terrain
- Polymédication fréquente
- Tenir compte de facteurs de risque cardio-vasculaires particuliers
- Toxicité plus grande des anciennes substances : chlorpromazine, thioridazine, clozapine
EXAMEN CLINIQUE
Neurologique
- Somnolence
- Coma
- Convulsions
- Myosis ou mydriase
- Manifestations extrapyramidales fréquentes
Autres signes
- Troubles de la régulation thermique, manifestations anticholinergiques
- Rhabdomyolyse si crises épileptiques prolongées
EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES
ECG
- Tachycardie sinusale
- Très rarement, élargissement du QRS et prolongement du QTc
Glycémie capillaire
CIMU
- Tri 1 à 3
Signes paracliniques
BIOLOGIQUE
- Ionogramme sanguin (hypokaliémie, hypomagnésémie)
- Créatininémie, CPK (rhabdomyolyse)
- Pas d’intérêt d’un dosage toxicologique spécifique sanguin ou urinaire
- Faux positifs pour antidépresseurs tricycliques par certaines méthodes immunologiques
IMAGERIE
- Radiographie de thorax si symptôme clinique orientant vers une inhalation
Diagnostic étiologique
- Pas d’intérêt d’un dosage toxicologique spécifique sanguin ou urinaire
Diagnostic différentiel
D’UNE ALTERATION DE LA CONSCIENCE, D’UNE CRISE CONVULSIVE
Causes métaboliques
- Anomalies électrolytiques
- Hypoglycémie
- Hypoxémie
- Hyperammoniémie
Lésions du SNC
- Traumatisme
- AVC
- Hémorragie
- Tumeur
- Parkinson
Infections
- Méningo-encéphalite virale ou bactérienne
Causes toxiques
- Antidépresseurs tricycliques
- Hypnotiques – sédatifs
- Anticholinergiques
- Antihistaminiques
- Anticonvulsivants
Traitement
STABILISATION INITIALE
- Protection des voies respiratoires, si indiquée : intubation et ventilation mécanique
- Mise en place d’une large voie d’abord veineuse
- Benzodiazépines si agitation ou crise convulsive
- Mise sous scope, ECG 12 dérivations dès que possible
SUIVI DU TRAITEMENT
Benzodiazépines (diazépam 5-10 mg IVL, ou clonazépam 1 mg IV) en première intention si
- Agitation
- Convulsion
Tachycardie à QRS large
- Bicarbonate de sodium 8,4% (1-2 mEq/kg IVL, débit libre, à répéter si non-affinement du QRS, y associer 2 g KCl/250 mL)
- Choc électrique externe si instable
- Les anti-arythmiques, en particulier de classe IA, IC et III sont déconseillés
HoTA
- Remplissage vasculaire par 500 mL, à répéter
- Noradrénaline 0,25 µg/kg/min IVSE à adapter à la PA
MEDICAMENTS
- Charbon activé 50 g chez l’adulte, 1 g/kg chez l’enfant, dans 250 mL d’eau) si le patient se présente dans l’heure suivant l’intoxication
- Diazépam (Valium) 5-10 mg IVL, éventuellement à renouveler après 5 min
- Clonazépam (Rivotril) 1 mg IV à renouveler si besoin
- Sulfate de magnésium 2 à 5 g IV en 30-60 sec. si torsades de pointe
- Tropatépine (Lepticur) 1 à 2 ampoules par jour IM ou IVL pour manifestations dystoniques ou extrapyramidales
Surveillance
CLINIQUE
- Conscience, température, FR, PA, FC/h
- Scope
- ECG
Devenir / orientation
EN PREHOSPITALIER
- Transport aux urgences de toute intoxication volontaire par neuroleptiques
EN INTRAHOSPITALIER
Critères d’admission en réanimation
- Troubles de la conscience, convulsion, état de mal convulsif
- HoTA
- Troubles du rythme, élargissement du QRS, allongement du QTc
- Hyperthermie
- Suspicion de syndrome malin
- Critères d’hospitalisation :
- les patients encore symptomatiques après 6 h dans le service doivent être surveillé pendant les 24 h post ingestion avec un monitorage ECG
Critères de sortie
- Etat de conscience et signes vitaux normaux après 6 h d’observation, résolution des anomalies ECG
- Evaluation psychiatrique obligatoire pour toute tentative de suicide
Ordonnance de sortie
- Discuter avec le psychiatre de la reprise des traitements habituels
Recommandations de sortie
- Informer entourage ou famille si sortie à domicile au décours d’une tentative de suicide
- Accompagnement du patient souhaité si sortie à domicile au décours d’une tentative de suicide
Mécanisme / description
PHARMACODYNAMIE
- Effets antagonistes sur les récepteurs sérotoninergiques (5-HT2A) et dopaminergiques (D1, D3, D4)
- Influence sur les récepteurs a1 adrénergiques et histaminiques H1
METABOLISME
- Délai jusqu’au pic de concentration plasmatique proche de 6 h
- Liaison protéique importante
- Très lipophiles : accumulation dans les tissus
- Métabolisation hépatique par cytochrome P450 (CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4) avec possibilité d’interactions médicamenteuses
- Nombreux métabolites pharmacologiquement actifs
Bibliographie
- Griffiths C, Flanagan RJ. Fatal poisoning with antipsychotic drugs, England and Wales 1993-2002. J Psychopharmacol 19:667-74, 2005
- Burns MJ. Neuroleptic agents. In : Critical Care Toxicology. Brent et al., (Eds), Elsevier Mosby, Philadelphia 2005, pp 505-21
Auteur(s) : Philippe HANTSON
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