Intoxication : opiacées

Spécialité : pediatrie / toxicologie /

Points importants

Deux formes d’intoxication : toxicomanie ou surdosage thérapeutique
Seules les opiacés naturels positivent les tests de dépistage urinaire rapide
Triade coma + myosis + bradypnée pathognomonique
Le risque vital est secondaire à la dépression respiratoire
Un antidote : naloxone (Narcan). Attention au sevrage secondaire

Présentation clinique / CIMU

TOXIQUE EN CAUSE

Opiacé naturel (détection +) : héroïne, morphine, codéine, codéthyline, pholcodine
Opioïde (détection -) : méthadone, buprénorphine, dextropropoxyphène, tramadol, fentanyl, sufentanil, remifentanil, alfentanil
Attention :
- association fréquente héroïne avec strychnine ou cocaïne
- le dextropropoxyphène possède un effet stabilisant de membrane
Les alpha 2-mimétiques présynaptiques (clonidine [Catapressan]) donnent le même tableau clinique que les opiacés

SIGNES FONCTIONNELS

Trouble neuropsychique :
- baisse de vigilance
- coma (associé à l’hypoxie)
Pulmonaire :
- bradypnée (parfois détresse respiratoire)

CONTEXTE

2 types d’intoxications

Surdosage : âges extrêmes (enfant, vieillard), post opératoire, terrain débilité (insuffisance rénal/hépatique)
Toxicomanie :
- toxicomanie IV (trace d’injection, circonstance de découverte). Impureté des drogues employées
- bodypacker (transport intra-corpore de drogues) : rupture de boulettes

Antécédents

VIH, hépatite C
Insuffisance rénale/hépatique
Co-intoxication, pathologie psychiatrique

EXAMEN CLINIQUE

Toxidrome opioïde

Coma calme hypotonique
Myosis serré
Bradypnée (tramadol : pas de bradypnée)

Pulmonaire

Possible OAP lésionnel secondaire à la voie IV lié à l’impureté de l’héroïne. 1ere cause d’OAP chez le patient < 40 ans. Parfois associé à une insuffisance ventriculaire gauche
Pneumopathie d’inhalation
Les atteintes pulmonaires peuvent masquer la bradypnée par un syndrome de détresse respiratoire

Syndrome infectieux

Pulmonaire : pneumopathie d’inhalation, abcès pulmonaires (embols septiques d’origine périphérique)
Cardiaque : endocardite du coeur droit (rechercher un souffle d’insuffisance tricuspide)
Cutané : abcès aux points d’injections (phlébite suppurée)

Examen général

Recherche de point de compression.

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Dépistage urinaire

Dosage semi-quantitatif qui n’identifie que les opiacés naturels (morphine, 6-mono-acétyl-morphine, codéine, pholcodine, codéthyline)
Ne reconnaît pas les opioïdes de synthèse (buprénorphine, méthadone, tramadol, dextropropoxyphène, fentanyl)
Dépistage urinaire d’autres toxiques dans un but épidémiologique ou pour connaître les consommations associées de stupéfiants

ECG

Recherche d’un effet stabilisant de membrane pour le dextropropoxyphène

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

NFS : polynucléose neutrophile (complication infectieuse)
GDS : hypoxie/hypercapnie (hypoventilation, pneumopathie d’inhalation)
CRP : Infection
Hémocultures
Prélèvements pulmonaires si inhalation (documentation bactériologique)

IMAGERIE

Radio de thorax

OAP
Pneumonie d’inhalation
Abcès pulmonaires

ASP/scanner abdominal si suspicion de bodypacker

Recherche et comptage des boulettes

Echographie cardiaque (selon contexte)

Recherche d’une insuffisance cardiaque gauche ou d’une endocardite

Echo doppler des membres supérieurs/inférieurs (selon contexte)

Recherche d’une phlébite aux points d’injections

Diagnostic différentiel

BRADYPNEE

Acidose métabolique
Origine neurologique (AVC)
Obstacle laryngé
Toxiques avec dépression centrale de la respiration (barbiturique rapide, cyanure, gamma-hydroxy-butyrate)

MYOSIS

Anticholinestérasique (organoposphorés)
Certains neuroleptiques

COMA

AVC
Encéphalopathie anoxique
Autre toxique psychotrope (benzodiazépines)

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Toute intoxication aux opiacés présentant une détresse respiratoire, une inhalation ou une hypoxémie (cyanose) doit être intubée ventilée
Large voie d’abord veineuse (NaCl 0,9% 1500 mL/j)
Scope
Si bodypacker : prévenir l’équipe chirurgicale
Traitement antidotique : Naloxone (Narcan) :
- antagoniste pur (pas d’effet intrinsèque) des récepteurs opioïdes
- il peut être utilisé comme moyen diagnostic (dose test) ou thérapeutique (entretien en seringue électrique)
- il peut être associé au Flumazénil (Anexate) en cas de co-intoxication par benzodiazépines
- la perfusion d’une dose trop importante de Naloxone peut entraîner un syndrome de sevrage
- en cas de complication respiratoire l’intubation et la ventilation mécanique doivent être privilégiées
- la buprénorphine (Temgesic ou Subutex) n’est pas reversée par la naloxone mais possible effet du flumazénil, si association à une benzodiazépine

Suivi du traitement

Charbon activé 50 g si intoxication vue précocement (dans les 2 h) ou morphinique à libération prolongée. Ne pas administrer si trouble de la conscience ou de la déglutition
Complications pulmonaires : ventilation mécanique, prise en charge en réanimation :
- si inhalation : antibiothérapie probabiliste après prélèvement bactériologique => Augmentin 1 gr x 3/j
- si OAP : déplétion si signe de surcharge à l’échographie => Lasilix 40 mg IV
- si abcès pulmonaire : forte probabilité présence staphylocoque doré ou d’anaérobies => Antibiothérapie probabiliste par Augmentin
Complications infectieuses :
- si endocardite : hémoculture répétée, forte probabilité de Staphylocoque doré ou de Candida albicans
- si abcès cutané : parage et lavage (avis chirurgical)
Prise en charge des bodypackers :
- pas d’endoscopie (risque de rupture)
- si asymptomatique :
  - huile de paraffine 15 mL toutes les 6 h
  - polyéthylène glycol 4 L/j jusqu’à évacuation des boulettes
- si symptomatique (syndrome opioïde ou occlusion) :
  - traitement chirurgical en urgence pour évacuation

MEDICAMENTS

Schéma thérapeutique de la naloxone

Privilégier la voie IV. Le délai d’action est de 1-2 min
Dose test : la première dose est de 0,4 mg avec une titration de 0,1 mg toute les min. pour obtenir une levée de la bradypnée (FR > 15 /min) avec une certaine amélioration de l’état de vigilance sans nécessité d’obtenir un réveil franc
S’il n’existe pas de réponse ou une réponse incomplète : diagnostic différentiel :
- co-intoxication : si benzodiazépine => test Flumazénil, sinon intubation
- coma post-anoxique => intubation
Dose entretien : naloxone = demi vie courte (30 min) => entretien en seringue électrique :
- dose initiale : la vitesse de perfusion horaire est égale au bolus initial permettant le réveil (bolus de 0,5 mg => entretien de 0,5 mg/h)
- adaptation : toute les 4 h surveillance :
  - de la tolérance (syndrome de sevrage : tachycardie, syndrome douloureux, agitation)
  - de l’efficacité (réapparition de signe toxique)
- le sevrage de l’antidote se fait par baisse progressive de la vitesse de perfusion (de 0,1 mg/h par 0,1 mg/h) adapté à la tolérance et à l’efficacité

Traitements spécifiques

Buprénorphine : antagonisation possible par flumazénil, si co-ingestion de benzodiazépines, selon le même protocole que les intoxications par benzodiazépine
Dextropropoxyphène : effet stabilisant de membrane pour des doses toxiques > 500 mg chez l’adulte. La prise en charge est la même que pour les anti-arythmiques. Les doses de naloxone nécessaire pour antagoniser les effets toxiques sont nettement plus élevées que pour les autres morphiniques

Surveillance

CLINIQUE

Conscience, Température, FR, PA, FC, SpO₂/h
Scope
Surveillance des selles et du nombre de boulette déféquées

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

Transport aux urgences si réponse positive à la naloxone et aucune complication
Transport direct en réanimation si complication et intubation

EN INTRAHOSPITALIER

Critère d’admission en réanimation

Nécessité d’intubation ventilation
Pneumopathie d’inhalation
Abcès pulmonaire
Endocardite
Bodypackers
Surdosage chez le patient âgé (insuffisance rénale/hépatique) ou l’enfant

Critère de sortie

Sevrage de la naloxone depuis plus de 4 h avec Glasgow à 15 et FR > 15/min
Absence de complication infectieuse
Evaluation psychiatrique si tentative d’autolyse ou orientation vers unité d’addictologie

Mécanisme / description

L’action biologique des opioïdes résulte de leur fixation sur les récepteurs mu, delta et kappa
Les opioïdes ont un rôle de neuromodulateurs et aboutissent le plus souvent à une diminution de la sécrétion de neurotransmetteurs excitateurs
Le métabolisme est essentiellement hépatique. Divers mécanismes sont impliqués :
- glucuroconjugaison : dérivés M3G, M6G, M3,6G
- sulfoconjugaison : dérivés M3S, M6S, M3,6 S
- N-deméthylation : normorphine, codéine et norcodéine
Le dérivé M3G, faiblement actif, est quantitativement le principal métabolite
Le dérivé M6G a une action analgésique supérieure à la morphine (x13). Sa présence explique l’apparition d’une dépression respiratoire prolongée en cas d’insuffisance rénale (longe ½ vie élimination)
Elimination : Elle est essentiellement rénale sous formes glucuro-conjugués

Bibliographie

Mégarbane B, Donetti L, T. Blanc T, Chéron G, Jacobs F, groupe d’experts de la SRLF. Intoxications graves par médicaments et substances illicites en réanimation. Réanimation 2006; 15: 332-42
Mégarbane B, Baud F. Intoxications aiguës médicamenteuses. In: P Godeau. Traité de Médecine, Flammarion, 2004, 3168-78

Auteur(s) : Pierre BRUN