Intoxication : paraquat

Spécialité : toxicologie /

Points importants

Intoxication rare (zones rurales), plus fréquente dans le Tiers Monde : suicide, homicide, accident
8% des intoxications par produits agricoles mais = 25% des morts
Retrait du marché des pays européens en 2008; persistance de stocks privatifs ou professionnels
Evolution fatale à craindre même si patient peu symptomatique initialement : survie exceptionnelle en cas d’atteinte respiratoire
Responsable d’une cytolyse hépatique, d’une insuffisance rénale aiguë et surtout d’une insuffisance respiratoire subaiguë par fibrose pulmonaire conduisant au décès

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Cinétique

Intervalle libre de quelques heures sans symptômes
Phase initiale : vomissements et lésions caustiques oro-pharyngées
Phase intermédiaire (à partir de H12-H24) : cytolyse hépatique et insuffisance rénale aiguë
Phase tardive (à partir 4e-10e jour) : dyspnée, polypnée, insuffisance respiratoire
Formes gravissimes (dans les 48h) : Insuffisance circulatoire aiguë et décès

Troubles digestifs

Douleurs pharyngées
Nausées, vomissements
Epigastralgies
Hématémèse

Troubles cardiovasculaires

Tachycardie
HoTA
Arrêt cardiaque

Troubles respiratoires

Dyspnée
Polypnée

Signes d’angoisse

CONTEXTE

Terrain

Intoxication plus fréquente à la campagne (agriculteur ou vigneron) ou dans les pays du tiers-monde

Antécédents

Rechercher un syndrome dépressif

Circonstances de survenue

Intoxication volontaire (tentative de suicide) ou accidentelle (contexte professionnel)
Intoxication par ingestion, inhalation, injection parentérale (IV ou IM), percutanée (lors d’un épandage, présence d’excoriations cutanées)

Le patient a-t-il pris d’autres toxiques ?

Intoxication souvent mono-médicamenteuse
Recherche systématique d’une association toxique

EXAMEN CLINIQUE

Examen complet sans orientation particulière
Recherche d’une défaillance vitale

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG : systématique pour surveillance des répercussions des anomalies hydro-électrolytiques

CIMU

Tri 2 ou 3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Ionogramme sanguin
Créatininémie (insuffisance rénale aiguë)
Bilan d’hémostase
Numération formule sanguine
Ionogramme urinaire
Gaz du sang artériel (hypoxémie, hypo ou hypercapnie, acidose ou alcalose respiratoire)
Lactates sanguins
BHC (cytolyse hépatique)
Troubles métaboliques secondaires aux vomissements et à l’insuffisance rénale aiguë
Dépistage urinaire (coloration bleue à la dithionine)
Paraquaturie
Paraquatémie : Le nomogramme de Proudfoot est une courbe prédictive qui permet de séparer en fonction de la concentration plasmatique de paraquat mesurée par rapport à la date d’ingestion, les formes constamment mortelles des formes moins sévères

IMAGERIE

Radiographie de thorax

Pneumonie d’inhalation (précoce) ou lésions alvéolaires toxiques (tardives)

TDM thoracique

Fibrose pulmonaire (tardive)

FIBROSCOPIE

Fibroscopie oesogastrique (précoce) : oesophagite ± gastrite – perforation rare

Diagnostic étiologique

Facteurs pronostiques

Intoxication suicidaire plus grave qu’accidentelle (en raison de la plus grande quantité ingérée)
Ingestion plus grave que l’inhalation ou la contamination cutanée
Dose supposée ingérée et concentration de la solution ingérée (l’ingestion d’une forme concentrée est plus grave que celle d’une forme diluée). Les préparations commercialisées incluent un antiémétique afin de favoriser l’évacuation gastrique et donc de réduire les risques
Etat de réplétion gastrique : ingestion à estomac vide défavorable, alors que l’ingestion suivie d’un repas réduit la quantité biodisponible de paraquat
Gastrite corrosive
Insuffisance rénale organique précoce
Cytolyse hépatique précoce
Paraquatémie interprétée sur le nomogramme de Proudfoot : décès si > 2 mg/L à h4 – 0,3 mg/L à h10 – 0,1 mg/L à h24
Intensité du test urinaire
Paraquaturie : péjorative si = 1 mg/L au cours des 24 premières heures ou = 1 mg/h
SIPP (Severity Index of Paraquat Poisoning) : indice pronostic obtenu en multipliant la paraquatémie à l’admission (mg/L) par le délai écoulé depuis l’admission (heures) : pour une valeur < 10, les chances de survie sont élevées, pour des valeurs entre 10 et 50, le développement d’une fibrose pulmonaire est quasi-inévitable et pour des valeurs > 50, le décès est rapide par incompétence circulatoire

Diagnostic différentiel

Il s’agit d’une intoxication du sujet conscient : le toxique ingéré est avoué par le patient
La difficulté diagnostique peut se poser en cas d’exposition chronique, faisant suite à une pénétration transcutanée du paraquat et pouvant conduire à l’apparition d’une fibrose interstitielle, avec un syndrome ventilatoire restrictif et des anomalies scintigraphiques pulmonaires

Traitement

STABILISATION INITIALE

Décontamination digestive (le plus vite possible, selon disponibilité) :
- lavage gastrique (à privilégier)
- charbon activé
- terre à Foulon (150 g dilué dans 1 L d’eau)
- Bédelix (silicates, 10 sachets dans 1 L d’eau)
- apomorphine 1/10e mg/kg SC
- diarrhée osmotique avec mannitol 10%
Traitements symptomatiques de toute défaillance vitale, avec notamment intubation et ventilation mécanique si troubles de conscience ; réanimation d’un arrêt cardiaque ; remplissage en cas de collapsus

SUIVI DU TRAITEMENT

Contacter rapidement une réanimation spécialisée
Faire pratiquer une fibroscopie oesogastrique pour bilan lésionnel
Bains de bouche antalgiques
Eviter l’oxygénothérapie inutile car aggrave les lésions pulmonaires :
- air ambiant
- monoxyde d’azote si PaO₂ < 60 mmHg
- oxygène le plus tardivement si PaO₂ < 50 mmHg
- ventilation non-invasive initiale
- intubation tardive
Epuration extra-rénale (dialyse ou hémofiltration sur charbon) si paraquatémie > 6 mg/L à H4 ou insuffisance rénale aiguë
Sans intérêt : N-acétylcystéine, S-carboxyméthylcystéine, déféroxamine, acide ascorbique, alpha-tocoférol, anti-oxydants
Protocole d’immunosuppression IV précédée par 2 séances d’hémofiltration sur colonnes de charbon (si cela est faisable) avec bénéfice attendu pour les formes mineures et modérées
Cyclophosphamide (Endoxan) 15 mg/kg à j1, j2
Méthylprednisolone (Solumédrol) 1 g à j1, j2, j3
Dexaméthasone (Soludécadron) 10 mg / 8 h pendant 14 jours
La transplantation doit être considérée comme un traitement des séquelles de l’intoxication et non pas de l’intoxication elle-même. Elle s’est soldée en général par un échec dû à une longue rétention cellulaire du paraquat. Les seuls cas de succès ont été obtenus avec une transplantation unipulmonaire retardée, pour éviter la récidive de la fibrose sur le poumon greffé

MEDICAMENTS

Cyclophosphamide (Endoxan) 15 mg/kg à j1, j2
Méthylprednisolone (Solumédrol) 1 g à j1, j2, j3
Dexaméthasone (Soludécadron) 10 mg / 8 h pendant 14 jours
Ces traitements peuvent être répétés en cures successives en l’absence de normalisation de la PaO₂ ou la persistance d’anomalies pulmonaires. Les conditions requises pour leur réadministration sont l’absence d’anomalies significatives de la NFS (notamment de leuconeutropénie) ou d’infection grave en cours
Dans la phase précoce de décontamination digestive (le plus vite possible, selon disponibilité) :
- lavage gastrique (à privilégier)
- charbon activé
- terre à Foulon (150 g dilué dans 1 L d’eau)
- Bédelix (silicates, 10 sachets dans 1 L d’eau)
- apomorphine 1/10e mg/kg sous-cutané
- diarrhée osmotique avec mannitol 10%

Surveillance

CLINIQUE

Etat de conscience
FR, SpO₂, PA, FC/h
Diurèse/4h

BIOLOGIQUE

Gaz du sang artériels et ionogrammes sanguins et urinaires répétés
Radiographie de thorax quotidienne
TDM thoracique selon anomalies à la radiographie de thorax
ECG et exploration hémodynamique (échographie cardiaque si besoin)
Tolérance du traitement immunosuppresseur (si effectué) : NFS

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

Compte tenu de la gravité potentielle de l’atteinte pulmonaire et de tout retard thérapeutique, indication d’une prise en charge médicalisée en urgence
Admission dans une structure d’urgence

EN INTRAHOSPITALIER

Surveillance habituelle dans un service de réanimation spécialisée en toxicologie en raison de la complexité de la prise en charge
Suivi psychologique/psychiatrique si besoin

Mécanisme / description

Paraquat = 1,1 diméthyl 4,4′ bipyridylium
Herbicide largement utilisé (7° rang des produits phytosanitaires)
Inhibition de la photosynthèse, inactivation rapide après épandage, sans accumulation
Après ingestion, le paraquat subit des réactions de réduction qui provoquent d’une part, la transformation d’oxygène moléculaire en anion superoxyde, à l’origine de lésions cellulaires par peroxydation des lipides membranaires et d’autre part, une déplétion du NADPH nécessaire au fonctionnement du métabolisme oxydatif cellulaire
La cible du paraquat est le pneumocyte. La destruction des cellules alvéolaires conduit à une alvéolite aiguë puis à une fibrose extensive secondaire à une prolifération fibroblastique
Réglementation : < 40 g/L, substance répulsive émétique, coloration bleue, épandage avec protection
Dose létale: 35 mg/kg (2 gorgées à 100 g/L)
Cinétique : biodisponibilité > 30%, volume de distribution (2 L/kg), concentration pulmonaire (10 fois le plasma, mécanisme de transport actif), élimination rénale inchangée, demi-vie 12-24h

Bibliographie

Mégarbane B. Intoxication par le paraquat. Encyclopédie Orphanet, 2003. http://www.orpha.net/data/patho/FR/fr-paraquat.pdf
Bismuth C, Garnier R, Baud FJ, et al. Paraquat poisoning. An overview of the current status. Drug Safety 1990, 5: 243-89
Lin JL, Leu ML, Liu YC, et al. A prospective clinical trial of pulse therapy with glucocorticoid and cyclophosphamide in moderate to severe paraquat-poisoned patients. Am J respir Crit Care Med 1999, 159: 357-60
Lin JL, Lin-Tan DT, Chen KH, Huang WH. Repeated pulse of methylprednisolone and cyclophosphamide with continuous dexamethasone therapy for patients with severe paraquat poisoning. Crit Care Med 2006, 34:368-73

Auteur(s) : Bruno MEGARBANE