Légionellose

Spécialité : infectieux / pneumologie /

Points importants

La légionellose se manifeste sous 2 formes cliniques distinctes :
- la fièvre de Pontiac (syndrome pseudo-grippal bénin ne s’accompagnant pas de pneumonie avec une guérison spontanée en 2 à 5 jours)
- la maladie des légionnaires, pneumopathie aiguë grave nécessitant souvent une hospitalisation avec une mortalité dans 10 à 30% des cas
Infections provoquées par des bactéries du genre Legionella
Découvertes en 1976 à l’occasion d’une épidémie de pneumonies sévères touchant des vétérans de l’American Legion
Legionella est responsable de pneumonies communautaires et nosocomiales
Les Legionella sont des bactéries à Gram négatif, aérobies, à multiplication intracellulaire et à croissance lente
Le genre Legionella comporte 42 espèces différentes correspondant à 64 sérogroupes antigéniquement distincts
Legionella pneumophila sérogroupe 1 est le plus fréquemment isolé, responsable de 80% des infections, suivi du sérogroupe 6
Les legionella sont des bactéries de la flore aquatique, retrouvées dans de nombreux réservoirs et sources d’eaux douces, naturels ou artificiels
La voie de transmission des Legionella est essentiellement aérienne, par inhalation d’eau contaminée diffusée en aérosol
D’autres modes de contamination sont possibles, en particulier chez des patients hospitalisés : micro-aspiration d’eau souillée, contamination de plaies opératoires par de l’eau souillée
Pas de transmission interhumaine ni de transmission manuportée
Maladie à déclaration obligatoire depuis 1987
Epidémiologie : la légionellose représenterait 5% des pneumonies aiguës communautaires et jusqu’à 15% des pneumonies communautaires nécessitant une hospitalisation. Incidence 1,8/100 000 habitants (2003). Elle augmente avec l’âge passant à 5,6/100 000 chez les sujets âgés de 70 ans et plus
Période d’incubation de 2 à 10 jours

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Sensation de malaise général avec fièvre, asthénie, céphalées, myalgies, toux sèche sans signe rhinopharyngé
En 2 à 3 jours, expectorations purulentes voire hémoptoïques
Fièvre élevée à 39°C ou plus, continue, accompagnées de frissons et d’une bradycardie relative

Spécifiques

Pulmonaires : dyspnée, polypnée, cyanose, tirage, douleurs thoraciques

Signes extra-pulmonaires évocateurs

Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales
Neurologiques : confusion, agitation voire coma, céphalées
Rénaux : oligurie
Myalgies

CONTEXTE

Terrain

Age > 50 ans
Sexe ratio H/F = 2,5

Traitement usuel

Traitement immunosuppresseur (corticothérapie…)

Antécédents

Tabagisme
Alcoolisme
Diabète
Affection respiratoire chronique
Insuffisance rénale chronique
Immunosuppression (hémopathie, cancer, chimiothérapie, transplantation d’organe, infection VIH, SIDA…)

Facteurs de risques

Facteurs de risque individuels :
- intrinsèques : âge, sexe masculin, tabagisme, alcoolisme, diabète, morbidité respiratoire et cardiovasculaire, immunodépression (cancers, hémopathies, traitements immunosuppresseurs)
- extrinsèques : ventilation et aérosolthérapie à domicile (importance de l’utilisation d’eau stérile et de l’entretien du réseau d’eau chaude)
Facteurs de risque collectifs :
- séjours dans des lieux où les réseaux d’eau sont collectifs et susceptibles d’être contaminés (les endroits à risque sont les hôpitaux, les hôtels, les campings, les stations thermales)
- les tours aéro-réfrigérantes émettant dans l’atmosphère des nuages d’eau contaminée

Circonstances de survenue

Diagnostic de légionellose évoqué devant toute pneumonie : pas de spécificité radioclinique. Tous les signes de légionellose peuvent se voir dans la pneumopathie pneumococcique
Selon le contexte nosocomial ou épidémique, les situations à risques : voyage, cures thermales, exposition à de l’eau en aérosol…

EXAMEN CLINIQUE

Pulmonaire

Polypnée (noter FR)
Cyanose
Toux
Tirage
Auscultation pulmonaire avec crépitants uni ou bilatéraux voire diminution du murmure vésiculaire (épanchement pleural, pneumothorax)

Digestif

Palpation abdominale à la recherche de signes d’irritation péritonéale

Neurologique

Confusion
Agitation
Coma voire convulsions (anoxie cérébrale)
Recherche de signes de localisation

Rénal

Palpation rénale (contact lombaire à la recherche de signes de pyélonéphrite)
Rechercher une oligo-anurie

Autres

Examen cardio-vasculaire : auscultation cardio-pulmonaire à la recherche de signes d’OAP. Noter PAS, PAD [critères de gravité]
Noter la température : critère de gravité si température < 35°C ou > 40°C

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

Tachycardie sinusale ou tachyarythmies supraventriculaires si décompensation d’une cardiopathie
Signes de syndrome coronarien aigu

SpO₂

Critère de gravité si SpO₂ < 90%

Bandelette urinaire

Myoglobinurie (rhabdomyolyse), hématurie, protéinurie

Recherche de l’antigène soluble urinaire

Résultat rapide en moins d’une heure
Sensible (80%) et très spécifique (99%)
Positif dès le début de la maladie (2 à 3 jours après l’apparition des signes cliniques) et le reste pendant l’évolution (3 mois en moyenne)
Ne permet de diagnostiquer que Legionella pneumophila sérogroupe 1 (80% des légionelloses)

Culture

Méthode de référence
Permet d’identifier exactement le type de Legionella
Prélèvement de référence : lavage broncho-alvéolaire
Résultat tardif : 3 à 10 jours
Place de l’ECBC (examen cytobactériologique des crachats) :
- examen rapide et peu coûteux
- sensibilité entre 15 et 100% et spécificité entre 11 et 100%
- respect des règles de prélèvement
- lavage préalable de la bouche
- acheminement immédiat du prélèvement et lecture extemporanée par le microbiologiste
- résultat valable si plus de 25 polynucléaires neutrophiles et moins de 10 cellules par champs
- résultat valable s’il existe un micro-organisme unique ou un seuil de 107 colonie formant unité (CFU/mL)
- ECBC recommandé par la plupart des sociétés savantes avant toute antibiothérapie

CIMU

Tri 1 à 3 en fonction de la gravité clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

NFS : hyperleucocytose, leuconeutropénie, lymphopénie
Ionogramme sanguin : hyponatrémie, hyperkaliémie si insuffisance rénale
Créatinine et urée augmentées si insuffisance rénale (critères de gravité)
Glycémie : utile pour le score de Fine
Hypophosphorémie
Gaz du sang artériel :
- hypoxémie : PaO₂ < 60 mmHg (critère de gravité)
- acidose métabolique si bicarbonates diminués
- acidose respiratoire si bicarbonates augmentés (décompensation respiratoire)
Lactates artériels : recherche de signes de choc
Procalcitonine : recherche de signes de choc
CRP : recherche d’un syndrome inflammatoire
CPK : rhabdomyolyse
Hémocultures : 2 au minimum
Troponine : si décompensation d’une cardiopathie
Transaminases (ASAT, ALAT) : recherche d’une cytolyse hépatique
Bilan coagulation (TP, TCA, fibrinogène) : recherche d’un retentissement hépatique

IMAGERIE

Radiographie de thorax à la recherche

Opacités alvéolaires floues, confluentes, arrondies, mal limitées, parfois bilatérales, non systématisées. La condensation alvéolaire peut s’accompagner d’une cavitation chez les immunodéprimés
Pneumothorax
Epanchement pleural

Scanner thoracique

Pas recommandé dans l’évaluation initiale d’une pneumopathie
A envisager dans les situations suivantes :
- immunodéprimé
- échec de traitement
- recherche d’une complication (abcès, épanchement pleural)
- diagnostic de pneumopathie incertain (embolie pulmonaire, lymphangite, tuberculose…)

NB : Au total : Tableau clinique « évocateur » :

Pneumonie d’allure sévère, pas de signes ORL, atteinte bilatérale
Présence de signes extra-thoraciques (douleur abdominale, vomissements, diarrhée, trouble de la conscience, céphalées, pas de syndrome méningé)
Signes biologiques évocateurs (cytolyse hépatique, hyponatrémie, hypophosphorémie, insuffisance rénale, augmentation des CPK)

Diagnostic différentiel

DEVANT UNE DYSPNEE

Causes pulmonaires

Pneumothorax
Embolie pulmonaire
Epanchement pleural (hors pneumopathie comme lymphangite carcinomateuse, ascite, traumatisme…)
Fractures de côtes

Causes cardiaques

OAP
Tableau d’anasarque

Causes métaboliques

Acidocétose diabétique
Acidose métabolique

Causes neurologiques

AVC : ischémique, hémorragique
Méningo-encéphalite

Causes toxiques

Amphétamines
Antidépresseurs tricycliques
Aspirine
Paracétamol
Syndrome malin des neuroleptiques
Hallucinogènes…

DEVANT UNE AGITATION, UNE CONFUSION OU UN COMA

Décompensation de BPCO avec hypercapnie
AVC
Méningo-encéphalite : virale, bactérienne, parasitaire (paludisme)
Intoxication morphinique
Intoxication benzodiazépine
Traumatisme

DEVANT UN TABLEAU DIGESTIF

Péritonite : perforation, ischémie mésentérique
Occlusion intestinale
Cholécystite, coliques hépatiques
Pancréatite
Hépatites

DEVANT DES TROUBLES DE L’APPAREIL URINAIRE

Coliques néphrétiques
Infection urinaire
Insuffisance rénale oligo-anurique (obstacle, rhabdomyolyse)

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Scope (surveillance multiparamétrique)
Voie veineuse périphérique : NaCl 0,9% ou Glucosé à 5%
Oxygénothérapie : lunettes ou masque à haute concentration
Si détresse respiratoire : ventilation non invasive (VSAI [ventilation spontanée avec aide inspiratoire : débuter AI à 15 cmH₂O environ] ± PEEP) ou intubation oro-trachéale et ventilation mécanique après induction à séquence rapide (en respectant les contre-indications notamment celles de la succinylcholine)
En intrahospitalier prévenir le réanimateur si présence de critères de gravité

Suivi du traitement

Si dégradation respiratoire pendant la VNI : réaliser une IOT
Si fièvre mal tolérée : paracétamol (1 g toutes les 6heures IV ou PO)
Si rhabdomyolyse :
- réhydratation sérum physiologique 0,9%
- si acidose (pH < 7,2) = Alcalinisation avec bicarbonates 1,4% voire dialyse

MEDICAMENTS

Le choix du traitement antibiotique repose sur l’épidémiologie microbienne générale et locale et sur le terrain du patient

Rationnel du choix des antibiotiques et de leurs associations

Macrolides : traitement de référence de la légionellose
Fluoroquinolones
Rifampicine : doit être utilisée en association

Stratégie thérapeutique

Le choix thérapeutique dépend de la sévérité de la maladie et du terrain (troubles hépatiques, digestifs, interférences médicamenteuses)
La durée du traitement est de 14 jours chez l’immunocompétent et jusqu’à 30 jours chez l’immunodéprimé ou dans les formes sévères
Gravité légère à modérée : macrolide ou fluoroquinolone (voie IV ou PO)
Gravité élevée et/ou immunodépression (voie IV) : association éventuelle de 2 antibiotiques au sein des 3 types de molécules suivantes :
- macrolides (érythromycine, spiramycine)
- fluoroquinolones
- rifampicine
Modalités d’administration des antibiotiques :
- érythromycine : flacon de 1 g à diluer dans 250 mL de NaCl 0,9% à passer sur 60 min
- spiramycine : flacon de 1,5 MUI à diluer dans 100 mL de G 5% à passer sur 60 min
- ciprofloxacine : solution prête à l’emploi de 200 mg/100 mL à passer sur 30 min ou 400 mg/200 mL à passer sur 60 min
- ofloxacine : solution prête à l’emploi de 200 mg/40 mL à passer sur 30 min
- lévofloxacine : solution prête à l’emploi de 250 mg/50 mL à passer sur 30 min ou 500 mg/100 mL à passer sur 60 min
- rifampicine : flacon de 600 mg à diluer dans 250 mL de G 5% à passer sur 90 min
Posologies quotidiennes :
- érythromycine :
  - IV : 1 g x 3 à 4/j
  - PO : 1 g x 3/j
- clarithromycine : PO : 500 mg x 2/j
- dirithromycine : PO : 500 mg en une prise
- josamycine : PO : 1 g x 2/j
- roxithromycine : PO : 150 mg x 2/j
- spiramycine :
  - IV : 1,5 M UI x 3/j
  - PO : 6 à 9 M UI x (2 ou 3)/j
- ciprofloxacine :
  - IV : 400 mg x (2 ou 3)/j
  - PO : (500 à 750) x 2/j
- lévofloxacine :
  - IV ou PO : 500 mg à 1 g une fois/j
- ofloxacine :
  - IV ou PO : 400 à 800 mg en 2 à 3 prises
- rifampicine :
  - IV ou PO : 20 à 30 mg/kg en 2 prises

Surveillance

CLINIQUE

Conscience
PA, FC
Température
Diurèse
FR

PARACLINIQUE

ECG : à répéter si décompensation d’une cardiopathie
SpO₂ : amélioration ou dégradation
Bandelette urinaire : mesure du pH urinaire (rhabdomyolyse)
Valeurs mesurées des différents paramètres ventilatoires si VNI (si besoin, augmenter ou diminuer l’aide inspiratoire)
Gaz du sang : à répéter pour modifier ou non les paramètres ventilatoires
Troponine : à répéter si dégradation d’une cardiopathie
Fonction rénale : à répéter si besoin
CPK : amélioration ou dégradation
Lactates : amélioration ou apparition de signes de choc
Radiographie de thorax : à renouveler si dégradation respiratoire

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION EN REANIMATION

2 ou 3 critères mineurs présents ou 1 ou 2 critères majeurs présents

Critères mineurs

FR > 30/min à l’admission
PaO₂/FiO₂ < 250 mmHg
Pneumopathie bilatérale ou multilobaire
Etat de choc décompensé (PAS < 90 mmHg ou PAD < 60 mmHg)

Critères majeurs

Nécessité d’une ventilation assistée
Infiltrats croissants > 50% en 48 h après l’admission
Nécessité d’un support aminergique
Diurèse horaire < 20 mL/h ou diurèse des 4 h < 80 mL en l’absence d’autre explication ou insuffisance rénale aiguë nécessitant une dialyse

CRITERES DE SORTIE

Reconnaître les patients à ne pas hospitaliser ( score de Fine
)

ORDONNANCE DE SORTIE

Antibiothérapie per os : macrolides ou fluoroquinolones
Respect des contre-indications
Attention aux interactions médicamenteuses (macrolides)
Contrôle radiographie de thorax à 48 h de la prise des antibiotiques

RECOMMANDATION DE SORTIE

Prise de la température 2 fois/j
Si dégradation respiratoire : appeler le 15
Si troubles digestifs persistants : contacter le médecin traitant
Consultation chez le médecin traitant, 48-72 h après la prise des antibiotiques
Evaluation de la réponse au traitement après 48-72 h (apyrexie, absence de progression radiologique des infiltrats après avoir prescrit une radiographie pulmonaire à la sortie)

Mécanisme / description

L’alvéole pulmonaire est le foyer de l’infection où Legionella pneumophila va rencontrer 2 grands types cellulaires : des phagocytes (macrophages) et les cellules épithéliales (pneumocytes de type I et II)
D’autres cellules humaines comme les polynucléaires, les monocytes sanguins peuvent être infectés par des légionelles
Alors que les amibes sont des hôtes naturels des légionelles, contrairement à d’autres pathogènes pulmonaires (Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis, Mycobacterium tuberculosis), l’absence de transmission interhumaine ne fait pas de l’Homme un hôte naturel des légionelles
Selon certains auteurs, les légionelles étaient initialement non pathogènes et uniquement intra-amibiennes, mais au cours de l’évolution, par un éventuel phénomène de sélection, elles sont devenues capables d’infecter l’Homme
Ce caractère pathogène des légionelles vraisemblablement acquis au cours de leur multiplication intra-amibienne expliquerait le rôle des amibes dans l’émergence de souches de légionelles virulentes pour l’homme
Classiquement, la destruction des bactéries par les macrophages fait intervenir un mécanisme de fusion du phagosome et du lysosome
La multiplication intracellulaire des légionelles est liée, non pas à une inhibition de la fusion phagolysosomiale, mais à un retardement de cette fusion
Ce délai permet à la bactérie de se multiplier, de devenir acido-résistante et donc de résister secondairement au contenu lysosomial
A la fin du cycle de multiplication, la mort cellulaire fait intervenir un mécanisme d’apoptose et/ou de nécrose et permet la libération des légionelles dans le milieu environnant
Au cours de la prolifération intracellulaire, un « switch » phénotypique apparaît avec acquisition d’un phénotype dit virulent en fin de croissance permettant, comme c’est le cas pour d’autres bactéries à développement intracellulaire, la production après la lyse de la cellule hôte de légionelles plus aptes à envahir de nouvelles cellules (par exemple grâce à une augmentation de leur mobilité)
On comprend pourquoi la légionellose se traite soit par macrolides ou fluoroquinolones (diffusion intracellulaire de ces antibiotiques)

Bibliographie

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Circulaire DGS-DHOS n° 2002/243 du 22 avril 2002 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé
Circulaire DGS-DHOS n° 2003/306 du 26 juin 2003 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les tours aéroréfrigérantes des établissements de santé
Circulaire interministérielle DGS/DPPR du 6 août 2004 relative à la prévention du risque sanitaire lié aux légionelles dû aux tours aéro-réfrigérantes humides
Circulaire DHOS/E4/E2/DGAS/2C/DGS/7A n° 377 du 3 août 2004 relative aux matériels de prévention et de lutte contre les fortes chaleurs dans les établissements de santé et les établissements d’hébergement pour personnes âgées
Circulaire DGS n° 2002/273 du 2 mai 2002 relative à la diffusion du rapport du Conseil Supérieur d’hygiène publique de France relatif à la gestion du risque lié aux légionelles
Circulaire n° DGS/SD5C/SD7A/DESUS/ 2005/323 relative à la diffusion du guide d’investigation et d’aide à la gestion d’un ou plusieurs cas de légionellose. Le risque lié aux légionelles – Guide d’investigation et d’aide à la gestion, du 1er juillet 2005
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Recommandations AFSSAPS : http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/10/legion.pdf
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