Lombalgies

Spécialité : rhumatologie / symptômes /

Points importants

Problème de santé publique
La lombalgie aiguë est définie par un délai d’évolution inférieur à 3 mois
Douleur n’irradiant pas au-delà du pli fessier
Différencier une lombalgie commune d’une lombalgie symptomatique :
- fracturaire
- infectieuse
- inflammatoire
- tumorale

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Fièvre
Altération de l’état général, asthénie
Perte de poids

Spécifique

Trajet et irradiation de la douleur
Rythme de la douleur :
- lombalgie mécanique (lombalgie commune) :
  - calmée par repos et antalgiques
  - augmentée par efforts et en fin de journée
  - non insomniante
- lombalgie inflammatoire (lombalgie symptomatique) :
  - mal soulagée par repos et antalgiques
  - insomniante
  - dérouillage matinal
  - parfois associée à une fièvre, altération de l’état général

CONTEXTE

Terrain

Lombalgie commune : âgé de 20 à 50 ans
Lombalgie symptomatique : âgé de moins de 20 ans ou plus de 55 ans

Traitement usuel

Corticothérapie au long court (facteur favorisant de tassement ostéoporotique)

Antécédents

Lombalgiques : épisodes récidivants (en faveur de lombalgie commune)
Néoplasiques (myélome, lésion secondaire : sein, prostate, thyroïde, poumon, rein)
Ostéoporose
Maladie de système
Toxicomanie
Tuberculose

Facteurs de risque

Surcharge pondérale
Ostéoporose
Port chronique de charge lourde (professionnel)

Circonstance de survenue

Effort
Port de charge lourde
Traumatisme

EXAMEN CLINIQUE

EVA ou EN, Température, FC, PA
Modification de la courbure : cyphose, scoliose, hyperlordose
Contracture paravertébrale
Points douloureux sur le rachis
Signe de la sonnette (absent dans la lombalgie commune)
Mobilité active et passive : distance main-sol, indice de Schober, inclinaison, rotation du tronc
Une contracture et raideur dans tous les plans = signe d’alerte
Sciatalgie (Lasègue)
Syndrome de la Queue de Cheval :
- syndrome déficitaire neurologique sensitif ou moteur des membres inférieurs
- abolition des réflexes
- troubles sphinctériens
- anesthésie en selle
Recherche diagnostic différentiel : masse battante abdominale, souffle aortique, contact lombaire

DIFFERENCIER LOMBALGIE COMMUNE ET LOMBALGIE SYMPTOMATIQUE

Lombalgie commune ou mécanique

Début brutal
Déclenchée par port de charge lourde ou inclinaison
Episodes récidivants
Douleur limitée
Pas d’irradiation
Bon état général
Améliorée par le repos
Douleur aggravée par les mouvements
Examen clinique :
- mouvements asymétriques du rachis
- pas de déficit neurologique

Lombalgie symptomatique ou inflammatoire

Début insidieux
Douleur sévère et progressive
Non soulagée par le repos et antalgiques
Douleur nocturne continue
Raideurs matinales
Localisée à plusieurs niveaux rachidiens
Altération de l’état général
Evolution > 3 mois
ATCD à risque
Examen clinique :
- fièvre possible
- contracture, raideurs dans tous les plans
- signe de Schober < 4 cm
- déficit neurologique éventuel

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

BU (pour éliminer une pyélonéphrite ou colique néphrétique)
ECG (diagnostic différentiel)

CIMU

Tri 3

Signes paracliniques

BIOLOGIE

Pour la lombalgie commune aucune biologie n’est nécessaire

Pour la lombalgie symptomatique

NFS (hyperleucocytose, anémie)
Ionogramme sanguin (Hyperprotidémie)
Calcémie-phosphorémie (hypercalcémie, hyperphosphorémie)
CRP (syndrome inflammatoire)
PSA (Prostate Specific Antigen)
Protéinurie, électrophorèse des protéines plasmatiques (myélome)

IMAGERIE

Lombalgie commune

Pas d’examens dans les 7 premières semaines d’évolution sauf si absence d’évolution favorable

Lombalgie symptomatique

Radiographie lombaire face et profil :
- les signes d’alerte :
  - asymétrie du tassement vertébral
  - recul du mur postérieur
  - effacement de la corticale ou d’un pédicule
- signes en faveur d’un tassement ostéoporotique :
  - tassement cunéiforme
  - épargne le mur postérieur
- signe en faveur d’une spondylodiscite :
  - radio normale au début
  - pincement discal diffus
  - érosions
  - condensation du plateau discal
  - abcès paravertébral
IRM en urgence si déficit neurologique

Diagnostic différentiel

IDM postérieur
Dissection aortique
Anévrysme de l’aorte abdominale
Pyélonéphrite
Epigastralgies
Douleurs de pancréatite
Endométriose
Maladies de l’ovaire

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Mise en condition avec traitement de la douleur essentiellement

Suivi du traitement

Montée en puissance des antalgiques en fonction de l’EVA ou l’EN

MEDICAMENTS

Antalgiques palier 1, 2 voire 3 :
- palier 1 : paracétamol 1 g x 4/j IV ou PO
- palier 2 : association paracétamol/tramadol (Ixprim 1 cp x 4/j) PO ou néfopam (Acupan) 1 amp x3/j en IVL ou encore tramadol forme LP (Ex : Topalgic LP 100 mg ou 150 mg x 2/j)
Dans les lombalgies mécaniques :
- AINS cure courte en dehors de toute contre-indication : kétoprofène (Bi-profénid) LP 100 mg/jour pendant 7 j
Myorelaxant à visée sédative :
- tétrazépam (Myolastan) 1 cp à prendre le soir au coucher PO

Surveillance

CLINIQUE

EVA ou EN, PA (anti-inflammatoires), signes neurologiques

PARACLINIQUE

Néant sauf indication particulière

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Lombalgie aiguë hyperalgique
Hypercalcémie
Syndrome septique ou inflammatoire
Tassement vertébral post-traumatique avec recul du mur postérieur (avis orthopédiste pour éventuel corset plâtré)
Syndrome déficitaire neurologique (grande garde neurochirurgie)
ATCD à risque

CRITERES DE SORTIE

Lombalgie commune (mécanique) non compliquée

ORDONNANCE DE SORTIE (lombalgie commune)

Traitement pour 6 jours à réévaluer par médecin traitant
Paracétamol 1 g toutes les 6h
Bi-profenid : 1 cp matin et soir au milieu des repas
Myolastan : 1 cp le soir au coucher
Eventuellement ceinture lombaire

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Repos mais sans excès
Lutte contre surcharge pondérale
Positions ergonomiques (favoriser flexion des membres inférieurs)
Kinésithérapie lombaire dans un second temps mais pas en aigu

Bibliographie

Prise en charge diagnostique et thérapeutique des lombalgies et lombosciatiques communes de moins de trois mois (HAS février 2000)
Imagerie dans la lombalgie commune de l’adulte (HAS Décembre 1998)
Médecine Interne : Principes et Pratiques (Davidson)

Auteur(s) : Nora OULED, Sarah ENSER