Maltraitance _ dépistage et conduite à tenir aux urgences

Objectifs

Savoir définir la maltraitance.

Connaître les conséquences de la maltraitance.

Savoir protéger en signalant.

dentifier les personnes vulnérables.

Définition

• La maltraitance est une situation pathologique dans laquelle une personne ou un groupe de personnes inflige de mauvais traitements à une autre personne, pouvant conduire à son décès ou être à l’origine de préjudices physiques, psychiques ou socio-économiques. Elle se distingue des autres formes de violences par la relation de dépendance qui unit la personne maltraitée et la personne maltraitante. Cette relation, censée être bénéfique, devient alors nuisible à autrui.

• Les maltraitants peuvent être des membres de la famille, des proches ou des soignants dans des institutions.

• Mécanismes essentiels :

– les abus (violences physiques, sexuelles) ;

– les actes de violence psychologique (menace, harcèlement) ;

– les privations financières ;

– les négligences par omission ou privation des besoins de la vie quotidienne.

Les urgences sont un lieu de soins et de repérage des personnes maltraitées, notamment des personnes âgées. Les personnes vulnérables sont les patients handicapés physiques et/ou mentaux, les personnes âgées, les femmes enceintes, les enfants.

Les circonstances d’accueil de victimes de maltraitances sont multiples voire quotidiennes dans tout service d’urgence.

Signes

• La présentation clinique est très variable :

– grave, où la prise en charge médicale immédiate est prioritaire ;

– peu grave, le plus souvent.

• Tous âges confondus, les motifs de passage le plus souvent repérés sont :

– les traumatismes ;

– les chutes à répétition ;

– les symptômes somatiques ;

– les troubles du sommeil ;

– l’anxiété ;

– les syndromes dépressifs ;

– et, notamment pour les personnes âgées, la déshydratation.

• En faisant déshabiller, ou en aidant le patient, il est possible de repérer des traces de violence plus ou moins anciennes, et de lui en demander les causes. Mais, pour cela, il faut instaurer un climat de confiance avec celui-ci.

Le tableau clinique est vaste, notamment chez les personnes âgées particulièrement nombreuses aux urgences et comme victimes de maltraitance. L’infirmière doit immédiatement être attentive aux :

• Violences physiques : Coups, gifles, bousculades, fractures, chutes provoquées, entraves à la liberté.

• Violences psychologiques : Chantage, injures, harcèlement, paroles blessantes, humiliations, menace de placement, infantilisation…

• Négligences actives : Enfermer la personne dans sa chambre, privation de nourriture et/ou de soins nécessaires.

• Négligences passives : Oublier de fournir l’aide nécessaire à la toilette, à la prise des repas, ne plus se soucier de l’image de la personne.

• Violences médicamenteuses : Excès de médicaments ou, a contrario, refus de fournir les médicaments, les soins ou le matériel nécessaires au bien- être de la personne (lunettes, prothèses.).

Premiers gestes – Questions au patient

La prise en charge d’une victime de maltraitance commence par l’identification de signes d’alerte, la personne venant presque toujours consulter pour un autre motif !

• Les différents signes d’alerte concernant le patient sont

– l’incurie (manque de soins) ;

– l’anxiété ;

– l’agitation ;

– la réaction de défense ;

– la quête affective ;

– l’indifférence aux soins ;

– la fuite du regard.

• Les différents signes d’alerte concernant la famille sont :

– l’agressivité ;

– l’état d’ivresse ;

– le refus de laisser la personne seule avec les soignants ;

– l’agitation ;

– le chantage ;

– le refus d’une admission ou, au contraire, l’insistance d’une admission non justifiée.

• Observer le comportement de la famille vis-à-vis du patient :

– la dévalorisation ;

– l’humiliation ;

– l’indifférence active ;

– l’attitude de rejet ;

– la violence physique ou verbale.

Premiers gestes

• La prise en charge des personnes âgées pose des problèmes particuliers :

– le mélange des pathologies, rendant difficile le repérage de maltraitance ;

– les démences ;

– les sentiments de honte et de culpabilité ;

– la peur des représailles.

• On doit rassurer la personne maltraitée par :

– le comportement : ne jamais faire de gestes brusques pouvant être interprétés comme menaçants ;

– la parole : parler sur un ton calme et rassurant ;

– la mise en confiance : rassurer la personne et expliquer que le secret professionnel est le garant de la confiance, mais toujours informer la personne de la possibilité de signalement en fonction de son état.

Prise en charge – Bilans, traitement

La personne maltraitée est en souffrance physique et/ou psychologique. La prise en charge des soins physiques et de la douleur est prioritaire.

Bilans

•Le bilan général est particulièrement attentif. L’infirmière est attentive aux signes généraux (poids, taille, déshydratation, dénutrition, propreté, hygiène), qui sont consignés dans l’observation infirmière.

• Les signes neurologiques sont attentivement recueillis. On note une désorientation, une confusion, des signes de troubles mentaux, des signes de déficit neurologique moteur (hémiplégie, séquelles, etc.).

• Un bilan biologique est indispensable. Il comprend au minimum une NFS (recherche d’une anémie carentielle, d’un syndrome infectieux), un ionogramme sanguin (recherche d’une carence en protéines, signe de dénutrition, d’une hyperkaliémie, d’une hyponatrémie, etc.), un dosage de préalbumine (marqueur de la dénutrition).

• Au mieux, pour le bilan lésionnel, une prise de photographies peut être réalisée simultanément aux premiers soins indispensables pour la victime.

• Un bilan traumatique complet s’impose en parallèle pour mettre en route un traitement approprié, si besoin à l’issue d’un bilan lésionnel correct.

Des bilans complémentaires répétés étant souvent nécessaires, ainsi que le traitement des carences (hydratation, nutrition, troubles ioniques), il est indispensable de poser rapidement une voie veineuse périphérique de bonne qualité.

Entretien

• En parallèle des bilans, un entretien est indispensable. Les objectifs de l’entretien sont :

– de favoriser l’expression des émotions ;

– d’évaluer les conséquences psychologiques ;

– d’évaluer la fragilité préexistante du sujet ;

– d’évaluer le contexte familial ;

– d’évaluer le contexte socio-économique.

• En prenant en compte tous ces éléments, faire des propositions de prise en charge possibles et adaptées.

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Surveillance – Évaluation

Orientation

Une hospitalisation est nécessaire :

• si l’état physique ou psychique est dégradé ;

• si la mise à l’écart du maltraitant est nécessaire, particulièrement si le sujet est âgé ou particulièrement vulnérable ;

• si le retour à domicile ne peut se faire rapidement dans de bonnes conditions, notamment pour les personnes vulnérables.

Dispositions légales

• La démarche infirmière est de veiller ensuite à ce que la victime de maltraitance, à l’issue des soins, dispose de tous les éléments nécessaires pour déposer plainte.

• Le signalement des maltraitances est légalement possible pour les professionnels de santé si la personne est particulièrement vulnérable, en raison de son âge ou de sa particulière vulnérabilité physique ou psychique.

• L’infirmier(e) doit renseigner la victime sur les formalités utiles pour déposer plainte ou doit contribuer à signaler les maltraitances, dans le respect des conditions légales.

SIGNALEMENT

Le décret du 29 juillet 2004 relatif à la profession d’infirmière inclut dans le rôle infirmier les obligations d’assurer le confort et la sécurité et le dépistage et l’évaluation du risque de maltraitance.

L’article 226-14 du code pénal permet une dérogation au secret professionnel et donne l’autorisation de signalement par les professionnels de santé des violences et maltraitances sur personnes particulièrement vulnérables, en raison de leur âge ou d’une défaillance physique ou psychique.

Concernant les personnes vulnérables, les dispositions de l’article 223-6 du code pénal permettent au médecin de s’affranchir de l’absence d’accord d’une personne majeure, dès lors qu’elle est hors d’état de manifester sa volonté et dans une situation de péril.

Concernant les majeurs non vulnérables, le signalement ne peut être fait qu’avec son accord auprès du procureur de la République, et dans les conditions prévues à l’alinéa 2 de l’article 226-14 du code pénal (dérogation au secret professionnel).

Fiche 81, Victime de violences.

Fiche 82, Victime de violences conjugales.