Paludisme de l’adulte

Spécialité : infectieux /

Points importants

500 millions cas/an dans le monde ; 4 400 cas de paludisme d’importation en France en 2007
Une vingtaine de décès/an en France
Prophylaxie (chimique + médicamenteuse) ne garantit pas une protection absolue contre l’infection
Toute fièvre au retour des tropiques doit être considérée à priori comme un paludisme jusqu’à preuve du contraire
Environ 3% des paludismes à P. falciparum sont observés au-delà des 2 mois suivant le retour
L’interrogatoire (prophylaxie, zones de voyage) est essentiel. La confirmation est para-clinique (frottis/goutte épaisse)
La prise en charge peut aller de l’ambulatoire à la réanimation, elle est fonction de la gravité

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Fièvre (+++) :
- peut être absente dans 30 à 56% des cas => rechercher présence de fièvre dans les jours précédents :
  - fièvre tous les 2 jours avec P. vivax et ovale = fièvre tierce bénigne
  - fièvre tous les 3 jours avec P. ovale = fièvre quarte
- P. falciparum = fièvre continue ou tierce maligne
Sueurs
Douleurs diffuses
Asthénie

Digestifs

Douleur abdominale
Troubles digestifs (diarrhée, vomissements)

Neurologiques

Céphalées

CONTEXTE

Circonstances de survenue

Retour d’une zone d’endémie :
- P. falciparum et P. malariae : Afrique, Amérique, Asie
- P. ovale : uniquement africain [Afrique de l’ouest et golfe de Guinée, rarement en Afrique de l’est]
- P. vivax : Afrique, Amérique, Asie
Absence de chimioprophylaxie ou mal suivie (arrêt dès le retour +++)

EXAMEN CLINIQUE

Hétérogénéité des symptômes

Cutané

Pâleur
Signes hémorragiques (pétéchies, hématomes…)

Digestif

Vomissements
Diarrhée
Hépatomégalie, splénomégalie
Ictère

Neurologique

Confusion
Agitation
Convulsion
Signes méningés
Coma

Cardio-vasculaire

Tachycardie
Etat de choc

Pulmonaire

Œdème pulmonaire

Rénal

Oligo-anurie
Urines foncées (hémoglobinurie)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Glycémie capillaire < 2,2 mmol/L = critère de gravité
ECG

CIMU

Tri 1 à 2 en fonction de la gravité clinique

Tri 1 (dû au Falciparum) si :
- HoTA
- troubles de conscience
- convulsions
- troubles psychiatriques
- OAP
- troubles hémorragiques
Tri 2 dans les autres cas

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

NFS, plaquettes (anémie hémolytique, leuconeutropénie, thrombopénie [grave si < 50 000])
TP, TCA
Ionogramme sanguin (hypoglycémie rare sauf chez la femme enceinte et l’enfant) et urinaire
Urémie, créatininémie (insuffisance rénale aiguë)
ECBU
GDS (acidose métabolique)
Lactates si état de choc
Bilan hépatique complet
2 hémocultures
Frottis / goutte épaisse + parasitémie :
- un frottis négatif n’élimine pas le diagnostic
- à renouveler lors d’un pic fébrile

IMAGERIE

Radio de thorax face + profil

Recherche de signe pour OAP

EEG et imagerie cérébrale en cas de signe focal ou de coma mal expliqué

Diagnostic différentiel

En fonction des signes associés

Syndrome septique :
- infections bactériennes
- helminthiases invasives
- amibiase hépatique
Diarrhée :
- salmonella
- shigella
- campylobacter
- yersinia
- hépatites virales
- rotavirus
Hépatomégalie :
- leishmaniose viscérale
- amibiase hépatique
- hépatites virales
Splénomégalie :
- typhoïde
- brucellose
- borrélioses
- trypanosome africaine
- leishmaniose viscérale
Ictère/hépatite :
- typhoïde
- rickettsiose
- leptospirose
- hépatites virales
- EBV, CMV, HSV, arbovirus
Signes neurologiques :
- typhoïde
- méningite bactérienne
- arboviroses

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale (accès palustre)

Oxygénothérapie pour SpO₂ > 95%
Pose d’une voie veineuse et perfusion de NaCl 0,9% si déshydratation ou G5% 1 000 mL/24h si signes d’OAP
Critères d’intubation :
- collapsus
- dyspnée avec hypoxémie majeure malgré oxygénothérapie
- troubles de conscience
Si HoTA :
- expansion volémique (500 mL de Nacl 0,9%)
- si choc persistant malgré remplissage bien mené : noradrénaline IVSE (voir
  <a « pathologies_113″= » »>
  choc septique
  )
- transfusions indiquées si Hb < 6 g/dL ou intolérance ECG ; attention à ne pas aggraver ou entraîner un SDRA
Traiter l’hypoglycémie (qui peut s’aggraver sous quinine)

Suivi du traitement

Antipaludéen :
- à débuter immédiatement, sans attendre les résultats d’examens complémentaires, si forte suspicion diagnostique

MEDICAMENTS

Voie orale

1re ligne :
- Atovaquone + proguanil (Malarone) :
  - 4 cps en 1 prise/j à renouveler 2 fois à 24 heures d’intervalle au cours des repas (soit 12 cps au total sur 48 heures)
  - contre-indications : allergie, grossesse
  - effets secondaires : nausées et vomissements.
- Artéméther + luméfantrine (Riamet / Coartem) :
  - 4 cps en 1 prise à H0, H8, H24, H36, H48 et H60 (2 fois/j pendant 3j) avec prise alimentaire ou boisson avec corps gras
  - contre-indications : grossesse et allaitement, troubles de conduction intra-ventriculaires de haut degré
  - effets secondaires : céphalées, vertiges, troubles digestifs
2e ligne :
- méfloquine (Lariam) :
  - 25 mg/kg en 3 prises espacées de 8 heures
  - contre-indications : ATCD neuropsychiques, allergie, traitement par acide valproique, insuffisance hépatique sévère, grossesse
  - effets secondaires : troubles digestifs, céphalées, vertiges ; troubles neuro-psychiques (dont convulsions) : rares mais potentiellement graves.
- quinine (Quinimax / Quinine Lafran / Surquina) :
  - 8 mg/kg/8 heures pendant 7 jours, ne pas dépasser 2,5 g/j
  - contre-indications : allergie, troubles de conduction de haut degré
  - effets secondaires : cinchonisme : troubles digestifs, céphalées, acouphènes ; troubles du rythme (surdosage)
3e ligne :
- halofantrine (Halfan) :
  - 25 mg/kg en 3 prises espacées de 6 heures, à jeun (en pratique 2cps x 3) + 2e cure à J7-J10 chez le non-immun à dose réduite. En milieu hospitalier (surveillance ECG notamment entre 2e et 3e prise)
  - contre-indications : ATCD de troubles du rythme, hypokaliémie, médicament allongeant le QT, QTc allongé, insuffisance cardiaque, relais de méfloquine, grossesse.
  - effets secondaires : cardiotoxicité : allongement QTc très fréquent ; troubles du rythme (rares/graves)

Voie IV

Quinine :
- dose de charge (sauf si traitement antérieur par halofantrine, méfloquine ou quinine) : 17 mg/kg de quinine base sur 4 heures en IVSE, puis, 8 mg/kg de base (NB : 300 mg de chlorhydrate de quinine = 245 mg de quinine sel) en IVSE toutes les 8 h en continu
- contre-indications et effets secondaires : cf. quinine per os
- à relayer dès que possible par un antipaludique oral

Surveillance

CLINIQUE

Conscience, PA, FC, T° /4h

PARACLINIQUE

Si quinine IV

Contrôle quotidien de quinine plasmatique totale pendant 72 heures :
- à effectuer à la fin d’une perfusion de quinine
- taux efficace entre 10 et 12 mg/L
ECG avant le traitement puis quotidiennement (surveillance QTc)
Glycémie capillaire à surveiller durant l’administration de la dose de charge puis toutes les 4 heures (risque d’hypoglycémie surtout chez enfant et femme enceinte)
Parasitémie à J3, J7 et J28

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

En réanimation

Le paludisme grave est une urgence vitale qui met en jeu le pronostic vital. Le traitement ne se conçoit que dans une unité de réanimation. La présence d’un seul de ces critères impose l’avis du réanimateur :

T° > 40°C ou < 36°C
Défaillance neurologique : obnubilation, confusion, somnolence, prostration, coma avec Score de Glasgow score de Glasgow
< 11, convulsions
Défaillance respiratoire :
- si Ventilation Mécanique ou VNI
- si non ventilé PaO₂< 60mmHg et/ou SpO₂ < 95% en air ambiant et/ou FR > 32/min
- OAP lésionnel
Toute défaillance cardiocirculatoire :
- PAS < 80 mmHg
- patient recevant des drogues vasoactives quel que soit le chiffre de pression
- signes périphériques d’insuffisance circulatoire sans HoTA
Convulsions répétées : au moins 2 par 24 heures
Hémorragie
Ictère : clinique ou bilirubine totale > 50 µmol/L
Baisse du TP, CIVD
Hémoglobinurie macroscopique
Anémie hémolytique profonde :
- hémoglobine < 7 g/dL
- hématocrite < 20%
- thrombopénie
Hypoglycémie : glycémie < 2,2 mmol/L
Acidose :
- bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/L
- ou acidémie avec pH < 7,35
Toute hyperlactatémie
Hyperparasitémie : dès que la parasitémie > 4%
Insuffisance rénale :
- créatininémie > 265 µmol/L ou urée sanguine > 17 mmol/L
- et diurèse < 400mL/24h malgré réhydratation

Dans un service de médecine interne

Les patients moins sévères mais à risque d’aggravation
Les patients fragiles : patients âgés, comorbidité (insuffisance hépatique ou rénale, splénectomie, etc.)
Indication à un traitement IV : vomissements, femme enceinte
Parasitémie > 2% sauf si patient résidant depuis longtemps en zone d’endémie

CRITERES DE SORTIE

Traitement ambulatoire possible si :
- absence de situation d’échec d’un premier traitement
- paludisme simple sans aucun signe de gravité clinique ou biologique
- absence de trouble digestif (vomissements, diarrhée importante…) qui pourrait compromettre le succès d’un traitement par voie orale
- parasitémie < 2%
- plaquettes > 50 000/mm³, hémoglobine > 10 g/dL, créatinémie < 150 µmol/L
- absence de facteur de risque :
  - sujet physiologiquement âgé
  - sujet fragilisé par une affection sous-jacente, notamment cardiopathie
  - patient splénectomisé
- absence de grossesse
- patient entouré
- garantie d’une bonne observance et d’une bonne compréhension des modalités du traitement
- garantie d’une délivrance immédiate du traitement à la pharmacie
- résidence à proximité d’un établissement hospitalier
- possibilité d’une consultation de suivi à J3, J7 et J28

ORDONNANCE DE SORTIE

Frottis-goutte épaisse à J3, J7 et J28

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Revoir médecin traitant à J3 pour réévaluation

Mécanisme / description

Le paludisme est une infection par un parasite. Il en existe 4 espèces :
- Plasmodium falciparum est l’espèce la plus pathogène et responsable des cas mortels
- Plasmodium vivax
- Plasmodium ovale se trouve en Afrique de l’ouest, ne tue pas mais peut entraîner des rechutes 4 à 5 ans après la primo-infection
- Plasmodium malariae a une distribution mondiale, ne tue pas mais peut donner des rechutes 20 ans après la primo-infection
La contamination se fait par une piqure d’un moustique, l’anophèle femelle
Le cycle parasitaire, chez l’homme, comprend 2 étapes :
- l’étape hépatique faisant immédiatement suite à la piqure : les parasites (sous forme sporozoites) gagnent le foie et s’y multiplient pendant 1 à 2 semaines ; les hépatocytes parasités éclatent libérant dans la circulation sanguine les mérozoïtes
- ceux-ci vont pénétrer dans les hématies, s’y transformer puis entrainer l’éclatement de l’hématie, c’est l’étape érythrocytaire
Le cycle de maturation intra-érythrocytaire varie selon l’espèce et dure soit 48 heures (P. falciparum, P. ovale, P. vivax) soit 72 heures (P. malariae) rendant compte de la périodicité des accès fébriles

Bibliographie

Prise en charge et prévention du paludisme d’importation à plasmodium falciparum-12e conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française-HIA Bégin, Saint Mandé-14 avril 1999.
Révision 2007 conférence de consensus www.infectiologie.com
Maladies infectieuses et tropicale, E. Pilly ; APPIT ; 22e édition 2010

Auteur(s) : Christian FULLEDA