Objectifs
Alors que la formation des soignants se fonde sur la monopathologie des sujets jeunes, se trouver face à des pathologies intriquées peut déstabiliser, surtout dans le cadre des urgences. Afin d’y remédier :
– Être à l’écoute du patient âgé.
– L’examiner de façon systématique sans banaliser le ou les symptômes qu’il présente.
– Ne pas rattacher à l’âge tout ce qui est observé.
Définition
Les polypathologies sont particulièrement fréquentes chez les sujets âgés. Il s’agit de l’accumulation de pathologies au cours de la vie, certaines séquellaires, d’autres actives, qui rendent difficiles l’interprétation d’un symptôme et sa recherche étiologique.
L’existence de polypathologies est un cadre trompeur.
l faut savoir distinguer :
• le vieillissement physiologique d’un organe ;
• les pathologies chroniques stables ;
• les événements intercurrents décompensant l’équilibre de santé initial. C’est le traitement des facteurs déclenchants qui permettra le retour à l’état de santé antérieur.
Trop souvent, les urgences du patient âgé sont méconnues, banalisées, retardées. La conséquence est l’aggravation des symptômes et l’apparition précoce de complications.
CONCEPT DE L’ÉVALUATION GÉRONTOLOGIQUE
l consiste en un examen clinique détaillé associé à l’étude systématique :
• de l’autonomie au quotidien ;
• de l’état fonctionnel et sensoriel (vue, audition, marche…) ;
• de l’état nutritionnel ;
• des fonctions cognitives habituelles ;
• de l’humeur ;
• des conditions de vie et de gestion administrative ;
• de l’observance médicamenteuse ;
• de son entourage.
Premiers gestes – Questions au patient
Rôle de l’infirmière organisatrice de l’accueil :
• Motif d’arrivée.
• Recueil de données avec le patient, l’entourage, les services de secours : autonomie, conditions de vie, anamnèse.
• Prise de constantes systématiques : PA, pouls, température.
• Saturométrie, score de Glasgow, glycémie capillaire.
• Algie : EVA, localisation.
• Antécédents et allergie.
• Autonomie motrice à l’arrivée. Évaluation neurologique.
• Évaluation clinique.
L’orientation et la prise en charge sont réalisées selon le degré d’urgence constaté par l’IOA :
• Urgence absolue : installation immédiate en SAUV :
• Urgence relative : évaluation et prise en charge rapides :
• Consultation d’urgence :
• Consultation sans rendez-vous ou de médecine générale.
L’arrivée aux urgences d’un patient âgé déclenche la mise en œuvre de moyens diagnostiques habituellement appliqués à l’adulte jeune.
l est parfois difficile d’obtenir précisément l’anamnèse, le motif et les circonstances déclenchant la venue à l’hôpital du patient âgé. Ceci est lié au stress, à la perte des repères habituels, à l’existence de troubles cognitifs ou de la vigilance, ou encore à la négligence du patient lui-même. L’interrogatoire du patient âgé commence à l’accueil puis sera complété par celui de sa famille et de son entourage habituel (aide à domicile, voisins), et par les renseignements obtenus auprès de son médecin traitant.
Prise en charge – Bilans, traitement
• Passage en salle de soins.
• Installer confortablement et préparer le patient âgé pour faciliter l’examen clinique du médecin.
• L’aider à se déshabiller, tout en préservant sa pudeur.
• Observer l’état cutané, la présence de patch, pansements…
• Être attentif à la présence de lésions traumatiques et de douleur à la mobilisation.
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• Réaliser un ECG systématique.
• Prélèvements sanguins et pose de perfusion sur prescription médicale.
• Expliquer chaque acte et décision pris afin de diminuer l’anxiété du patient et d’obtenir son adhésion aux soins, surtout en cas de troubles sensoriels (vue, ouïe).
La vérification du lever et de la marche est nécessaire si l’état de santé le permet, sinon différé, mais le plus précoce possible.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES DE PREMIÈRE LIGNE
Les examens complémentaires de première intention permettront une orientation initiale de la prise en charge du patient :
• NFS, hémostase, fibrinogène.
• Ionogramme sanguin, urée, créatinine, glycémie, calcémie.
• CRP.
• Bilan hépatique complet.
• Alcoolémie au moindre doute.
• Dosage de médicaments.
• Électrocardiogramme.
• Radiographie pulmonaire.
• BU.
Le but est d’identifier les polypathologies intriquées, les facteurs déclenchants, la polymédication et ses conséquences, afin de compléter la recherche étiologique et prescrire le traitement le plus adapté.
dentifier les médicaments et leur observance permet de connaître les risques d’iatrogénie : polymédication, interactions, erreurs d’observance (oublis ou excès), automédication. Associées aux modifications physiologiques liées au vieillissement rénal, les prescriptions posologiques non adaptées à la clairance de la créatinine n’arrangent pas la situation.
20 % des effets indésirables entraînent une hospitalisation chez les plus de 65 ans.
Surveillance – Évaluation
• Quelle que soit la décision (sortie, hospitalisation en UHCD ou autre service, ou transfert vers un autre établissement) :
– Évaluer le soin appliqué ou l’efficacité du traitement administré.
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– Rassurer le patient âgé à chaque changement de lieu : l’anxiété peut être majorée.
– Informer le patient âgé et son entourage des décisions de soins et d’orientation.
– Prévenir les complications d’alitement prolongé sur brancard.
• Ne pas omettre de répondre à toutes les questions essentielles avant toute sortie à domicile (cf. encadré).
L’intervention d’une assistance sociale peut être envisagée, selon le cas, dès l’accueil.
QUESTIONS ESSENTIELLES
Dès l’accueil aux urgences.
À compléter à chaque étape hospitalière.
Surtout : avant d’envisager la sortie.
• Pourquoi l’hospitalisation est-elle déclenchée ?
• Quelle(s) maladie(s) et antécédents ?
• Quels médicaments ?
• Quel(s) handicap(s) ?
• Quelle situation civile ?
• Quelles aides à domicile ?
• Le logement est-il adapté ?
• Quel est le désir du patient ?
• Quelle est la situation financière et sociale ?
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