Ponction artérielle pour gaz du sang

Adulte

Spécialité : /

Points importants

Prélèvement de sang artériel pour analyse (par mesure directe ou calcul) des constantes reflétant l’état respiratoire et la qualité d’hématose du patient

Pression partielle des gaz respiratoires :
- oxygène (PaO₂ ≥ 80 mmHg)
- gaz carbonique (38 ≤ PaCO₂≤ 42 mmHg)
Saturation artérielle en oxygène (SaO₂ ≥ 95 %)
La réserve alcaline, ou bicarbonates (25 ≤ RA ≤ 30 mmol/L)
pH (7,38 ≤ pH ≤ 7,42)

Indications

Principales indications

Orientation diagnostique, thérapeutique ou pronostique devant une dyspnée sévère ou une détresse respiratoire, comportant notamment des signes directs ou indirects :
- d’hypoxie : cyanose, dyspnée, signes de lutte respiratoire (polypnée, tachypnée, mise en jeu des muscles respiratoires accessoires…)
- d’hypercapnie : sueurs, troubles du comportement, agitation, troubles de la vigilance, HTA paradoxale…
- d’épuisement respiratoire : impossibilité de parler ou de tousser, respiration paradoxale (balancement thoraco-abdominal), bradypnée, hypopnée, pauses respiratoires, gasps
Bilan étiologique d’une douleur thoracique, d’un malaise, un coma, d’une situation de maladie métabolique grave avec déséquilibre acido-basique (acidocétose diabétique, acidose lactique, alcalose métabolique…)
Surveillance et adaptation du traitement chez un patient sous :
- oxygénothérapie
- ventilation non-invasive (VS-PEP, VS-AI-PEP)
- ventilation invasive

Contre-indications

Contre-indications (à confronter selon la situation clinique et le rapport nécessité / bénéfice / risque de l’examen)

Contre-indications systémiques :
- trouble de la coagulation ou de l’hémostase sévère : hémophilie, hypoprothrombinémie, thrombopénie (< 100 000), CIVD
- iatrogènes : fibrinolyse, anticoagulants curatifs
Contre-indications locales :
- thrombose de l’artère cubitale (faire systématiquement le test d’Allen)
- fistules (insuffisants rénaux)
- lésion cutanée, infection au point de ponction
Non-indications :
- situations où la mesure et le monitorage de la SpO₂ suffisent
- situations où le rapport coût / bénéfice ne justifie pas de ponction artérielle pour gaz du sang

Présentation du matériel

Guéridon et/ou plateau de soins
Gants non stériles à usage unique
Nécessaire à rasage si besoin
Crème anesthésique si besoin
4 à 6 compresses stériles
Alcool iodé (ou Chlorhexidine si allergie à l’iode)
Haricot, sachet ou poubelles pour les déchets
Container à aiguilles de type DASRI (déchets d’activité de soins à risque infectieux) pour jeter l’aiguille
Seringue à usage unique de 3 mL, héparinée avec aiguille pour intraveineuse
Ruban adhésif
Etiquettes du patient

Description de la technique

Installation du malade et de l’opérateur

Opérateur respectant les mesures d’hygiène élémentaires :
- port de manches courtes
- pas de bague ni bracelet
- mains correctement lavées ou frictionnées avec une solution hydro-alcoolique
Opérateur confortablement installé sur une chaise ou un tabouret
Port de gants non stériles de soins
Patient déshabillé sur un lit ou brancard, en position ½ assise au repos
Le prélèvement peut être effectué sous oxygénothérapie ou en air ambiant, selon prescription médicale (ne jamais diminuer brutalement ou arrêter une oxygénothérapie chez un patient en détresse respiratoire, oxygéno-dépendant, au motif que les gaz du sang doivent être prélevés…)
Désinfection large de la zone de ponction

Choix et repérage du site de ponction

Artère radiale au bord antéro-externe du poignet :
- site choisi en 1^re intention car :
  - facilement repérable
  - relativement éloignée des structures anatomiques adjacentes
  - vascularisation pouvant être suppléée en cas de complication par les afférences provenant de l’artère cubitale
  - geste pouvant être réalisé par un(e) infirmier(e)
- test d’Allen :
  - systématique avant toute ponction radiale (médico-légal +++)
  - choisir en 1^re intention le côté non dominant
  - faire lever le poignet en hauteur et fermer le poing
  - comprimer les artères radiale et cubitale
  - faire ouvrir la main et lever la compression de l’artère cubitale (si la paume se recolore en moins de 15 secondes, l’artère cubitale et l’arcade palmaire sont perméables : le test autorise la ponction. Dans le cas contraire, changer de coté ou de site de ponction)
- repérage de l’artère :
  - il est possible de mettre un petit coussinet sous la face postérieure du poignet afin de mettre de dernier en légère hyperextension
  - palper l’artère avec la main non dominante au niveau du bord interne de la styloïde radiale, en allant progressivement de la saillie osseuse vers les tissus mous vers la partie interne
  - percevoir le pouls radial
  - puis placer ses doigts 1 cm en amont pour garder ce repère. Ceci peut être fait avec le bord de l’index ou entre l’index et le majeur pour plus de précision, selon l’expérience technique et les habitudes de l’opérateur

Autres sites utilisables

Artère fémorale au pli inguinal
Artère humérale à la face interne du coude ou du bras

Ponction

Placer la pointe de l’aiguille biseau en haut, face au courant artériel, faisant un angle de 30 à 45° par rapport au plan cutané
Pénétrer progressivement jusqu’à l’obtention de sang rouge pulsé dans le corps de la seringue
Laisser la seringue se remplir sans mobiliser le piston
Retirer l’aiguille à l’aide de la saillie du container ou la recouvrir en replaçant le cache-aiguille articulé en l’appuyant sur une surface propre (jamais avec la main : risque d’accident d’exposition au sang)
Purger la seringue des bulles d’air éventuelles
Boucher immédiatement la seringue
Comprimer immédiatement le point de ponction avec une compresse imbibée d’antiseptique
Comprimer pendant 5 min, 10 min si traitement anticoagulant
Poser ensuite un pansement non compressif non circulaire (risque de garrot)
Effectuer la mesure du prélèvement immédiatement

Précautions d’emploi

Information du malade

Comme pour tout acte médical de soin, le malade doit être informé des raisons, des modalités et des complications éventuelles de la procédure
Cette information orale doit être systématique, compréhensible et éventuellement consignée par écrit

Anesthésie locale

Rarement utilisée pour cet acte en contexte d’urgence, notamment si aiguille de ponction fine (25 Gauges)
En cas d’AL, éviter l’injection sous-cutanée de produit anesthésiant type lidocaïne ou autre, en raison de l’œdème créé (rendant le repérage plus difficile) et du risque d’injection intravasculaire
Préférer une AL de contact par crème ou patch à la lidocaïne
L’analgésie par inhalation de mélange oxygène – protoxyde d’azote a peu d’intérêt car elle peut fausser les résultats en raison de l’oxygénothérapie induite

Pièges éventuels

Erreurs de prélèvement

Prélèvement de sang veineux
Prélèvement de sangs artériel et veineux mêlés
Prélèvement contaminé par une bulle d’air atmosphérique

Erreurs de mesure

Prélèvement de volume insuffisant
Prélèvement traité trop tardivement
Non prise en compte de la température corporelle (fièvre, hypothermie)
Erreur de calibrage de la machine

Comme pour tout examen complémentaire, vérifier la pertinence des résultats obtenus en fonction de l’état clinique du malade

Complications

Douleur provoquant une hyperventilation réflexe modifiant les résultats
Malaise vagal
Hématome
Hémorragie au point de ponction (hémophilie, CIVD, troubles de l’hémostase)
Ischémie distale par vasospasme, embolie distale, thrombose artérielle
Fistule artério-veineuse
Plaie nerveuse
Infection nosocomiale (du malade)
Accident d’exposition au sang (de l’opérateur)

Surveillance

Point de ponction : hémorragie, hématome, inflammation, épanchement purulent (infection nosocomiale)
Coloration de la main (ischémie en cas de thrombose ou vasospasme avec suppléance inefficace de l’artère radiale)
Motricité et sensibilité de la main (lésion nerveuse au moment de la ponction)

Bibliographie

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Browning JA, Kaiser DL, Durbin CG. The effect of guidelines on the appropriate use of arterial blood gas analysis in the intensive care unit. Respir Care1989;34:269-76
Mézac M, Servenay O. Gaz du sang : artère radiale. Soins 1993;573-574:77-80
Mollard JF. Précautions préanalytiques et matériel de prélèvement pour l’analyse des gaz du sang. Ann Biol Clin2000;58:472-83
Raffin TA. Indications for arterial blood gas analysis. Ann Intern Med 1986;105:390-8
Shapiro BA, Harrison RA, Cane RD, Templin R. Clinical application of blood gases, 5th ed. St Louis, Year Book Medical Publishers 1994
Templin R. Règles pour le prélèvement des échantillons sanguins destinés à la mesure des gaz du sang. In Shapiro et al. Gaz du sang, applications cliniques, ed. Frison-Roche Paris 1992

Auteur(s) : Frédéric JOYE