Objectifs
• Définir la stratégie générale de prise en charge des patients polytraumatisés, l’organisation des différents acteurs autour du patient, les grandes orientations de diagnostic et de traitement.
• Illustrer et expliquer les choix pris en SAUV et la typologie des soins infirmiers :
– Coordination des compétences.
– Stratégie de remplissage.
– Mise en condition du patient.
– Gestes techniques.
– Triage pré-hospitalier.
– Transmission des informations entre les équipes.
– Algorithmes (triage pré-hospitalier, circuit hospitalier).
On décrit ici la stratégie développée dans un centre hospitalier général, avec service d’urgence de recours, possédant un plateau technique standard (radiologie conventionnelle avec radiologue d’astreinte, scanner avec possibilité de télétransmission des images, échographie, laboratoires biologiques, dépôt de produits sanguins, chirurgie traumatologique et viscérale disponible 24 h/24, service de réanimation chirurgicale ou polyvalente), hors chirurgie neurochirurgicale et thoracique (en général disponible dans les seuls établissements de référence). Tout le monde s’accorde à penser que les patients polytraumatisés ne doivent pas être orientés vers des établissements hospitaliers ne possédant pas ce plateau technique minimal.
L’idée majeure de la prise en charge d’un polytraumatisé est, par la professionnalisation et la standardisation des pratiques, de diminuer le nombre des décès évitables de la première heure (l’heure en « or »).
Définition
On parle de polytraumatisme ou de traumatisme grave, lorsqu’il existe au moins deux lésions dont une menace le pronostic vital, mais aussi fonctionnel.
Cette définition ne suffit pas toutefois dans certaines situations, et il est classique de rajouter deux éléments supplémentaires indissociables de la notion de polytraumatisme : le mécanisme du traumatisme et son énergie.
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Cette notion introduit la nécessité de définir des critères d’admission en SAUV (notion de tri), et des indices de gravité. Volontairement, ne sont évoqués ici que les critères de Vittel, issus d’une réflexion commune des sociétés savantes de la SFMU et du SAMU de France, et ceux du Revised Trauma Score.
| Critères de Vittel : critères de gravité pour le triage des patients traumatisés | |
| Cinq étapes d’évaluation | Critères de gravité |
| Variables physiologiques | Score de Glasgow < 13 |
| Pression artérielle systolique < 90 mm Hg | |
| Saturation en O2 < 90 % (*) | |
| Éléments de cinétique | Éjection d’un véhicule |
| Autre passager décédé dans le même véhicule | |
| Chute > 6 m | |
| Victime projetée ou écrasée | |
| Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, absence de ceinture de sécurité) | |
| Blast | |
| Lésions anatomiques | Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l’abdomen, du bassin, du bras ou de la cuisse |
| Volet thoracique | |
| Brûlure sévère, inhalation de fumées associée | |
| Fracas du bassin | |
| Suspicion d’atteinte médullaire | |
| Amputation au niveau du poignet, de la cheville ou au- dessus | |
| schémie aiguë de membre | |
| Suspicion de fracture d’un os long | |
| Scalp | |
| Réanimation pré-hospitalière | Ventilation assistée |
| Remplissage < 1 000 mL de colloïdes | |
| Catécholamines | |
| Pantalon antichoc gonflé |
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| Critères de Vittel : critères de gravité pour le triage des patients traumatisés (suite) | |
| Cinq étapes d’évaluation | Critères de gravité |
| Terrain (à évaluer) | Âge > 65 ans |
| nsuffisance cardiaque ou coronarienne | |
| nsuffisance respiratoire | |
| Grossesse (2e et 3e trimestres) | |
| Trouble de la crase sanguine | |
| La présence d’un seul critère suffit à caractériser la gravité du traumatisme, sauf pour le terrain où il s’agit d’une évaluation cas par cas des critères de gravité. Critères de gravité extrême associés à une mortalité très élevée : PAS < 65 mm Hg, score de Glasgow à 3, saturation en O2 < 80 % ou imprenable (d’après Riou). |
(*) Critère préféré par certaines équipes : FR > 30 ou < 10.
| Revised Trauma Score (RTS) | |||
| GCS | PAS | FR | Valeur |
| 15 à 13 | > 90 | 29 à 10 | 4 |
| 12 à 9 | 89 à 76 | > 29 | 3 |
| 8 à 6 | 75 à 50 | 9 à 6 | 2 |
| 5 à 4 | < 50 | 5 à 1 | 1 |
| 3 | 0 | 0 | 0 |
| Si RTS < 10, nécessité du recours au déchoquage |
Les gravités des lésions ne s’additionnent pas mais se multiplient par potentialisation de leurs conséquences respectives.
La sous-estimation de la gravité est dangereuse.
L’oubli peut avoir des conséquences vitales ou fonctionnelles dramatiques, d’où l’importance du bilan lésionnel initial, les transmissions d’informations entre les équipes à chaque étape de la prise en charge, et l’observation du patient.
Le temps perdu ne se rattrape pas.
Les solutions thérapeutiques rendues nécessaires par certaines lésions peuvent être contradictoires, et imposent quelquefois des choix stratégiques.
TRAUMATISMES DU TRONC
Prise en charge des polytraumatisés
Phase préhospitalière
En France et dans les pays disposant d’équipes médicales pré-hospitalières, le patient polytraumatisé est classiquement pris en charge initialement par les équipes médicales du SMUR avec une régulation de l’appel, des moyens de secours et de la destination finale du ou des blessés par le SAMU qui, ainsi, est en mesure de prévenir l’équipe hospitalière de l’arrivée du patient polytraumatisé.
Préparation de l’accueil
• Mise en alerte des différents intervenants.
• Préparation de la SAUV.
• Constitution de l’équipe d’accueil et répartition des tâches.
Mise en alerte des différents intervenants
Un patient polytraumatisé arrivant dans un service d’urgence doit être attendu.
La prise en charge passe par la pluridisciplinarité qu’une seule personne doit mettre en œuvre. C’est le rôle du médecin coordonnateur qui, recevant le bilan initial du SAMU, va mettre en alerte les différents intervenants de cette prise en charge. Il convient qu’un certain nombre de personnes soient prévenues suffisamment en amont de l’arrivée du patient polytraumatisé :
• l’équipe d’urgence d’accueil du polytraumatisé (voir ci-dessous pour la répartition des tâches) ;
• les chirurgiens susceptibles d’intervenir ;
• l’équipe d’anesthésie ;
• le bloc opératoire (car il peut être amené à modifier son programme opératoire) ;
• le service de radiologie (clichés initiaux systématiques et échographie spécialisée en SAUV, scanner et radiologie standard de la période 2, voir tableau) ;
• le laboratoire biologique pour l’analyse de prélèvements sanguins (se résumant la plupart du temps à la détermination du groupe, la recherche d’agglutinines irrégulières, voire le bilan de coagulation) ; en cas de prise en charge pré-hospitalière, des prélèvements sanguins peuvent quelquefois arriver avant le patient lui-même, le service des urgences doit veiller à leur bon acheminement, avec le bon étiquetage ;
• le dépôt de produits sanguins, en précisant dès que possible les besoins nécessaires initiaux, dans le respect des procédures (soit demande de
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culots globulaires après groupage, soit procédure d’urgence avant groupage par dispensation de culots O négatif) ;
• le service de réanimation susceptible d’accueillir le patient en postopératoire immédiat, ou après la prise en charge de la période 2.
Le médecin coordonnateur doit désigner un médecin « leader », qui commandera la démarche diagnostique et thérapeutique initiale, dégagera les priorités, fera les choix stratégiques qui s’imposent, par application des protocoles clairs et connus de tous, seul gage d’éviction des conflits potentiels de corporation.
Préparation de la SAUV
• Présence des kits de la SAUV et vérification de la validité des check-lists :
– Kit remplissage (Blood-pump, solutés de remplissage, réchauffeur perfusion).
– Réchauffage des premiers solutés de remplissage sur prescription (dans le doute : NaCl 0,9 %).
– Kit drain thoracique et autotransfusion.
– Kit cathétérisme veineux central.
– Kit pression invasive.
– Kit intubation.
– Kit intubation difficile.
– Kit sondage urinaire.
– Kit cathéter sus-pubien.
– Dispositif d’aspiration des mucosités avec dispositif type « Yankauer ».
– Disponibilité des fluides et obus d’oxygène disponibles pour les transits.
– Cardio-moniteur opérationnel (fixe et/ou de transport).
– Ventilateur opérationnel.
– Pousse-seringue opérationnels.
– Chariot avec médicaments.
– Matériel de suture cutanée.
– Matériel de prélèvements sanguins.
– Présence du matériel de protection (gants stériles et non stériles, masques chirurgicaux, charlottes, lunettes).
• Présence du matériel d’immobilisation :
– Colliers cervicaux (différentes tailles, rigides, avec fenêtre cervicale antérieure).
– Attelles de membre (attelle de Donway).
– Plan dur.
• Présence du matériel de secrétariat :
– Dossier médical et infirmier.
– Dossier transfusionnel.
– Document de demande de sang, procédure urgence vitale.
– Bon de demande de groupe sanguin (mention commande de culots globulaires).
– Bons de demande d’analyses biologiques.
– Bons de demande d’examens radiologiques.
Constitution de l’équipe d’accueil et répartition des tâches
La répartition des tâches doit permettre à trois acteurs de travailler sans se gêner autour du patient, plus les aides. Elle comprend en général deux médecins, deux infirmières, et une ou deux aides supplémentaires (aide- soignant ou brancardier) qui renforceront ponctuellement les acteurs sur certaines manœuvres (déshabillage, transfert de brancard, contention) et assureront le lien entre les intervenants extérieurs (envoi des examens, commande et réception des produits sanguins, appel des techniciens de radiologie pour les clichés initiaux en SAUV).
L’équipe médicale peut être renforcée d’un troisième médecin coordinateur (mais qui peut aussi être l’un des deux premiers en fonction de la richesse de l’effectif). Son rôle est défini à l’avance :
• Avant l’arrivée du patient polytraumatisé :
– Recueil du bilan du SAMU.
– Mise en alerte des personnels intervenants.
– Vérification de la disponibilité d’accueil (radiologie, bloc opératoire, lit de réanimation).
• Présence du patient polytraumatisé :
– Accueil du patient avec recueil des données de l’équipe de SMUR (qui doit pouvoir être libérée aussitôt que possible).
– Décision immédiate d’orientation du patient : vers la SAUV pour initier la prise en charge de la période 1, ou vers le bloc opératoire directement en cas de choc hémorragique avec cause clairement identifiée et traitement chirurgical d’hémostase s’imposant d’emblée (plaies par arme blanche, arme à feu, rupture de rate traumatique..
– Recueil des éléments anamnestiques (dossier du SMUR, des sapeurs- pompiers, de la famille, des témoins.).
– Bon acheminement des prélèvements sanguins.
– Négociation des examens radiologiques et des avis spécialisés.
– Commandes des produits sanguins à la demande du médecin n° 1.
– Décision de la stratégie diagnostique, thérapeutique et d’orientation du patient polytraumatisé par application des protocoles clairs et approuvés par tous les intervenants.
– Gestion des renseignements fournis aux forces de police et à la famille.
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(a) Prolongation de la période 1 : un patient ne doit pas quitter la SAUV si l’état de détresse cardio-respiratoire persiste.
– Renouveler la radiographie pulmonaire de face (demi-assis)
– Renouveler l’échographie abdominale
– Évoquer un hématome rétropéritonéal (fracture postérieur du bassin) : envisager l’angiographie avec embolisation
– Penser à une lésion médullaire méconnue
(b) Indications opératoires urgentes :
– Hématome intracrânien
– Fracture du bassin hémorragique
– Tamponnade cardiaque
– Plaie vasculaire extériorisée
– Hémotorax ou épanchement intapéritonéal massif et évolutif.
Accueil du patient : Recueil des données de l’équipe pré-hospitalière ;
Décision n°1
Admission au déchoquage
~ i
Admission directe Transfert urgent vers au bloc opératoire un centre de référence État hémodynamique critique malgré la réanimation préhospitalière
Cause de détresse circulatoire évidente
(plaie par balle, arme blanche, amputation traumatique)
Période 1 : prise en charge du risque vital
I———– ► Objectifs :
1. Normaliser l’hématose et traiter un état de choc ou une lésion engageant le pronostic fonctionnel
2. Diagnostiquer les lésions remarquables responsables de la défaillance cardiorespiratoire
3. Diagnostiquer les lésions facteurs d’aggravation du patient
4. Orienter les examens de la période 2
Décision n° 2 ►
Prolongation de la période 1 (a)
(Pas d’indication opératoire + persistance de la détresse cardio-respiratoire)
ndication opératoire urgente (b)
Traitement local
Traitement dans un centre de référence avec un
plateau technique de niveau supérieur
> Transfert du patient
Période 2 : ► Transfert en service de radiologie
– Radiographies standards
– Examens avec opacification
– Examens tomodensitométriques
Décision n° 3 : Évaluation finale
– Score de gravité
– Décision de transfert vers centre de référence (plateau technique de niveau supérieur)
– Stratégie opératoire
– Transfert en service de réanimation
Organisation générale des soins (structurelle et fonctionnelle).
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