Rhinopharyngite

Spécialité : infectieux / orl /

Points importants

Atteinte inflammatoire de l’étage supérieur du pharynx (rhinopharynx ou cavum), avec association de manière variable d’une atteinte nasale
Incidence plus élevée chez enfant (âge préscolaire ++) que chez adulte
Origine virale principalement mais association fréquente avec allergène
Pathologie bénigne, d’évolution spontanément favorable en 7 à 10 jours

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Fièvre (38°5 – 39°C, quelques fois > 40°C), surtout matinale
Syndrome pseudo-grippal (courbatures, arthralgies, céphalées)

Spécifiques

Obstruction nasale avec rhinorrhée claire et/ou après plusieurs jours purulente (jaune, verte)
Obstruction tubaire aiguë avec discrète surdité de transmission
Eternuement – Toux sèche

CONTEXTE

Terrain

Enfant
Plus fréquent chez femme jeune 20 – 30 ans
Adulte et adolescent : 2 à 4 épisodes annuels
Personne > 60 ans : 1 épisode par an

Antécédents

Déficit immunitaire
Reflux gastro-oesophagien
Infections ORL récidivantes
Chirurgical = amygdalectomie
Allergique = pollen, graminées, pollution, poussière
Vaccination anti-grippale

Facteurs de risque

Tabagisme (actif ou passif)
Immunodépression : déficit immunitaire acquis ; immunosuppresseurs…
Anomalie des VAS = post-traumatique, polypose nasale, dysmorphie faciale

Circonstances de survenue

Saisonnier (printemps, automne) ou humidité
Epidémique (professionnel, familial – grippe)

EXAMEN CLINIQUE

Spécifiques

Encombrement nasal avec mucosités, catarrhe
Examen buccal :
- inflammation pharynx
- rhinorrhée :
  - antérieure et/ou postérieure (écoulement postérieur des mucosités dans le pharynx)
  - séromuqueuse, purulente ou mucopurulente (non synonyme d’infection bactérienne)
Examen otoscopique :
- tympans congestifs sans anomalie de relief

Recherche de complications locorégionales

Otite moyenne aiguë
Sinusite
Adénite cervicale aiguë
Angine compliquée : phlegmon périamygdalien
Infection péripharyngée localisée
Cellulite cervicale profonde extensive

Général

Etat général conservé
Attention à la déshydratation chez le nouveau né et le nourrisson par baisse de l’alimentation
Pas de syndrome méningé, pas de torticolis
Pas de troubles de la conscience ni de signes de localisation
Pas d’anomalie auscultatoire

Signes étiologiques

Tableau général viral = douleurs abdominales, vomissements et diarrhées

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

En cas de complications pulmonaires (bronchite, pneumopathie), SpO₂ – FR

CIMU

2 situations cliniques

Situation A : rhinopharyngite non compliquée : tri 5
Situation B : rhinopharyngite compliquée : tri variable en fonction des complications

Signes paracliniques

Situation A : rhinopharyngite non compliquée
Situation B : rhinopharyngite compliquée

BIOLOGIQUE

Situation A : pas de biologie recommandée
Situation B : fonction de l’étiologie

IMAGERIE

Situation A : pas d’imagerie recommandée
Situation B : fonction de l’étiologie

Diagnostic étiologique

Principaux agents pathogènes = virus (plus de 200)

Rhinovirus – 30 à 50%
Coronavirus
Entérovirus (coxsackievirus, échovirus)
Autres :
- adénovirus
- orthomyxovirus (virus influenza A et B)
- paramyxovirus (virus parainfluenzae)
- virus respiratoire syncytial (VRS)

Diagnostic différentiel

Sinusite
Otite moyenne aiguë
Trachéite
Rhinite allergique
Reflux gastro-Œsophagien
Tumeur bénigne (fibrome nasopharyngien ou tumeur saignante de la puberté masculine)
Tumeurs malignes (cancers du rhinopharynx)
Méningite virale

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

En cas de mauvaise tolérance (fièvre et syndrome pseudo-grippal) :
- antipyrétiques paracétamol 1g IVL (pédiatrie 15 mg/kg/6 h)
- perfusion de NaCl 0,9%

Suivi du traitement

Si bonne tolérance :
- au besoin, antipyrétiques paracétamol 500 mg à 1 g PO

MEDICAMENTS

Antipyrétiques :
- paracétamol 1 g/6 heures ou 15 mg/kg/6 heures PO
Décongestionnants ORL ± associés vasoconstricteurs
Antiseptiques locaux par voie nasale

Surveillance

CLINIQUE

Durée de la fièvre rarement > 3 jours
Rhinorrhée et toux sèche dans moins de 10% des cas au-delà d’une semaine
Evoquer une complication si persistance de la fièvre > 3 jours ou symptomatologie (obstruction nasale, toux, rhinorrhée) > 10 jours :
- OMA
- sinusite maxillaire
- adénophlegmon cervical
- abcès rétropharyngé
- laryngite aiguës sous-glottiques
- bronchite
- pneumopathie

PARACLINIQUE

Pas de surveillance paraclinique recommandée

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Pas d’indication à une hospitalisation si rhino-pharyngite simple sans trouble de l’alimentation chez le nouveau-né

CRITERES DE SORTIE

Sortie préconisée

ORDONNANCE DE SORTIE

Antipyrétiques
Décongestionnants ORL voie nasale ± associés à des vasoconstricteurs (suivre les contre-indications et précautions d’emploi) :
- ex : Déturgylone (oxymétazoline, prednisolone) : 1 pulvérisation matin et soir (enfant > 12 ans)
- Rhinofluimicil (acétylcystéine, tuaminoheptane, benzalkonium chlorure) sauf chez le nourrisson : 1 pulvérisation 2 x/j
Antiseptiques locaux :
- lavage nasal par soluté isotonique (pipette de sérum physiologique) ou hypertonique
A discuter, antihistaminiques selon saison d’apparition

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Bénignité de la pathologie et évolution favorable en 7 à 10 jours
Conseils de surveillance des signes de complications (sinusite, pneumopathie), au-delà de 2 semaines : participation allergique éventuelle
Antibiothérapie uniquement en cas de complications avérées (OMA, sinusite). Ne prévient pas les complications
Arrêt du tabagisme ou éviction tabagisme passif préconisé
Aérer les pièces
Boissons abondantes
Eviction de l’allergène potentiel

Mécanisme / description

Invasion directe des muqueuses des VAS par des agents pathogènes
Activation des mécanismes de défenses immunitaires après inoculation des barrières physiques (filtration air par narines) et mécaniques (choanes nasaux) par agent microbien
Rôle des cellules immunitaires des amygdales : activation de l’immunité humorale (immunoglobuline A) et cellulaire pour diminuer l’infection des voies respiratoires
Variation de l’incidence des agents infectieux en fonction des saisons :
- rhinovirus, plus actif au printemps, été et début automne – temps d’incubation 1 à 5 jours
- coronavirus, hiver et début printemps
- entérovirus, été
- adénovirus, fin hiver, printemps, début été
- virus influenzae, début novembre jusqu’à mars – temps incubation 1 à 4 jours
- virus parainfluenzae, évolution biannuelle – temps incubation 1 à 4 jours

Bibliographie

Angine et pharyngite de l’enfant et de l’adulte – Collège Français des Enseignants d’ORL
Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires de l’adulte et l’enfant – argumentaire AFSSAPS Octobre 2005
Recommandations pour la pratique clinique 2008 : complications locorégionales des pharyngites – Société française d’Oto-Rhino-Laryngologie et de chirurgie de la face et du cou
Meneghetti A – Upper Respiratory Tract Infection, 2007 – www.emedicine.com

Auteur(s) : Albéric GAYET