Sinusites maxillaires aiguës de l’enfant

Enfant

Spécialité : infectieux / orl / pédiatrie /

Points importants

Maladie fréquente en pédiatrie
10 % des infections des voies respiratoires hautes se compliquent d’une sinusite
Inflammation de la muqueuse d’un ou plusieurs sinus
La sinusite maxillaire est la plus fréquente des sinusites chez l’enfant de plus de 3 ans
Origine virale le plus souvent mais la possibilité d’une surinfection bactérienne et l’impossibilité clinique de les différencier incitent à discuter l’antibiothérapie
La symptomatologie dépend de l’âge car développement décalé des différentes cavités sinusiennes.
Les bactéries les plus fréquemment en cause : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influenzae et Branhamella Catarrhalis

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Forme aigue sévère :
- température > 39°C
- céphalées
- toux diurne et nocturne parfois émétisante
Subaigüe :
- toux

Spécifiques

Aigue sévère :
- rhinorrhée purulente ou mucopurulente
- sensation de tension de la face
- mauvaise haleine
Subaigüe :
- rhinorrhée purulente ou mucopurulente
- obstruction nasale supérieure à 10 jours

CONTEXTE

Terrain

Enfant à partir de 3 à 4 ans

Antécédents

Rhinite allergique
Mucoviscidose
Atrésie des choanes
Dyskinésie ciliaire primitive

Facteurs de risque

Infection des voies aériennes supérieures

Circonstances de survenue

Rhino-pharyngite
Traumatisme nasale
Allergie

EXAMEN CLINIQUE

Œdème périorbitaire
Œdème ou érythème du visage
Douleur à la pression des sinus

CIMU

Tri 4 ou 5 en l’absence de complications
Tri 1 : complications neurologiques ou générales

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

Pas utile en pratique courante

IMAGERIE

Radiographie standard. L’incidence de Blondeau n’est plus recommandée en pratique courante, uniquement si tableau atypique ou si échec d’une antibiothérapie

Jamais avant 5 ans car sinus trop petits
Si non accès à un scanner
Montre :
- niveau hydro-aérique
- opacité du sinus
- épaississement de la muqueuse de plus de 4 mm

TDM avec coupes coronales

Plus sensible que les radiographies standards. Uniquement si tableau atypique, hyperalgique ou si complications (neurologiques, ophtalmologiques ou générales)

Diagnostic différentiel

Rhinite allergique
Reflux gastro-oesophagien
Infection des voies aériennes supérieures

Traitement

TRAITEMENT

Traitement de l’obstruction nasale

Mouchage
Solution saline hypertonique : Physiomer ; Sterimar

MEDICAMENTS

Antibiothérapie probabiliste

Amoxicilline-acide clavulanique : 80 mg/kg /j en 3 prises po pendant 7 à 10 j
Cefpodoxime-proxétil : 8 mg/kg/j en 2 prises po, pendant 7 à 10 j
Si allergie à la pénicilline :
- pristinamycine si âge > 6 ans : 50 mg/kg/j en 2 ou 3 prises (cp à écraser de 250 mg), po 7 à 10 j
- érythromycine-sulfazole : 50 mg/kg/j en 2 prises po 7 à 10 j

Antipyrétiques-antalgiques

Paracétamol : 15 mg/kg/6h po

Surveillance

CLINIQUE

Céphalée
Douleur locale
Fièvre
Examen neurologique en particulier ophtalmologique : diplopie, flou visuel…

PARACLINIQUE

Pas en urgence sauf si suspicion de complication : TDM cérébral, ponction lombaire
Avis ORL si résistance au traitement, douleur intense ou patient immunodéprimé pour éventuelle ponction-aspiration du sinus

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Si complications

Cellulite de la face, abcès sous-périosté, abcès orbitaire, atteinte du nerf optique
Ostéomyélite
Abcès épidural, abcès sous-dural, thrombose veineuse, méningite, abcès cérébral
Pyocèle
Mycocèle avec extension intra-orbitaire : strabisme, diplopie, flou visuel

CRITERES DE SORTIE

Pas de vomissement
Examen neurologique normal
Enfant soulagé

ORDONNANCE DE SORTIE

Forme aiguë

Antibiotique d’emblée

Forme subaiguë

Si FDR de complications : asthme, cardiopathie, drépanocytose : antibiothérapie sinon antalgique, traitements locaux et réévaluation entre H48 et H72 :
- Augmentin : 1 dose poids toutes les 8 heures pendant 8 j
- paracétamol sirop pédiatrique : 1 dose poids toutes les 6 heures pendant 2 j
- Sterimar : 1 pulvérisation dans chaque narine matin, midi et soir 8 jours

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Revoir un médecin si

Persistance de la fièvre entre 48 et 72 heures après le début des antibiotiques
Aggravation ou modifications des céphalées et des douleurs
Apparition de vomissements
Apparition de troubles neurologiques ou visuels : diplopie, cécité, oedème périorbitaire

Mécanisme / description

Les sinus sont ouverts sur le nez par des petits méats
Les sinus maxillaires et ethmoïdaux se forment vers 3 à 4 mois de gestation puis grandissent progressivement
Les sinus frontaux se développent à partir des cellules éthmoïdales antérieures et prennent leur position supra-orbitaire vers 6-7 ans
Les sinus maxillaires, éthmoïdaux antérieurs et frontaux se drainent dans le méat moyen
Les sinus ethmoïdaux postérieurs et sphénoïdaux se drainent dans le méat supérieur
Les sécrétions des sinus se déplacent grâce aux cellules ciliées de l’épithélium qui les recouvrent vers les méats et se drainent dans les cavités nasales
Quand une agression se présente (allergie, virus ou chimique), cela entraine un oedème muqueux et une obstruction des méats ce qui a pour conséquence une stase des sécrétions et une multiplication virale voire bactérienne
L’action des cils peut aussi être affectée par une maladie génétique (dyskinésie des cils), une déshydratation, des anti-histaminiques ou le tabac
Les méats peuvent être bloqués par les secrétions nasales, une cause locale (rhinite, traumatique, polypes, déviation du septum ou tumeur)
Quand rhino-pharyngite, multiplication bactérienne dans le nasopharynx, atteinte des cellules ciliées et colonisation des sinus

Bibliographie

Antibiothérapie par voie générale en pratique courante, sinusite aigüe de l’enfant . Recommandations – AFSSAPS 11/2001
Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale, Guide 12/2005
Indications de la radiographie du crâne et/ou du massif facial, Recommandations HAS rapport complet disponible sur le site de l’HAS 11/2008

Auteur(s) : Myriam CHEMOUNY