Spécialité : neurologie /
Points importants
- Définition :
- souffrance des dernières racines rachidiennes L2-L5 et les racines sacrées formant la queue de cheval en-dessous du cône terminal de la moelle
- Peu fréquent, mais impliquant d’y penser devant une lombalgie avec signes neurologiques et symptômes urinaires
- Urgence diagnostique (IRM) et neurochirurgicale
- Morbidité à long terme :
- dysfonction vésicale
- perte du contrôle vésical et intestinal
- escarres de décubitus
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
- Le plus souvent, lombalgies :
- peuvent être particulières dans l’intensité, la survenue lors d’une rotation de la tête
- accompagnées d’irradiations aiguës ou chroniques
- Douleurs fréquentes à type de radiculalgie (cruralgie, sciatalgie) ou des douleurs pluriradiculaires d’un ou des deux membres inférieurs
- Paresthésies et douleurs dans les membres inférieurs, fréquentes, de topographie radiculaire
- Douleurs sacrées périnéales et génitales fréquemment associées, favorisées par les efforts à glotte fermée (toux, défécation…)
- Difficultés de contrôler la miction (difficultés pour démarrer ou pour arrêter une miction) pouvant aller jusqu’à l’incontinence urinaire franche avec mictions par regorgement
- L’incontinence urinaire précède l’incontinence anale
EXAMEN CLINIQUE
Troubles sensitifs
- Anesthésie en selle :
- demander au patient s’il sent bien le passage du papier toilette quand il s’essuie
- hypoesthésie périnéale, des organes génitaux externes et de l’anus
Troubles moteurs
- De topographie monoradiculaire ou pluriradiculaire uni ou bilatérale le plus souvent asymétriques
- Déficit moteur :
- impossibilité à marcher sur les pointes (atteinte de la racine S1) ou sur les talons (L5)
- ou impossibilité d’étendre la jambe sur la cuisse (L4)
- à l’extrême, paraplégie flasque avec amyotrophie
Troubles des réflexes
- Abolition d’un ou plusieurs réflexes ostéotendineux aux membres inférieurs :
- achilléens = racine S1
- rotuliens = racine L4
- Abolition des réflexes périnéaux, anaux (racine = S3), bulbo caverneux, clitorido-anaux
Troubles génito-sphinctériens
- Précoces et constants
- Urinaires :
- retard à la miction ou nécessité de pousser pour uriner
- mictions impérieuses fréquentes pouvant aboutir jusqu’à l’incontinence (insensibilité du passage urinaire) puis rétention et miction par regorgement
- Anaux :
- incontinence fécale au début puis, plus fréquemment, constipation
- faire un TR pour évaluer le tonus anal et la sensibilité de la marge anale
- Génitaux :
- impuissance
Troubles trophiques
- Escarres aux points d’appui (fesses, talons) d’apparition rapide en cas de paralysie
Autres
- Possibles douleurs et tension à la palpation et la percussion du rachis lombo-sacré
Signes négatifs
- Pas de Babinski
Formes cliniques
- Selon la localisation de la compression, la sémiologie peut être variable
- Les signes pluriradiculaires peuvent être unilatéraux ou le plus souvent bilatéraux mais asymétriques
- Forme lombo-sacrée :
- souffrance des racines L5 (sciatique) et des racines sacrées (anesthésie en selle et troubles génito-sphinctériens)
- Forme basse sacrée :
- douleurs sacrées
- anesthésie en selle
- troubles génito-sphinctériens importants
- Formes médianes :
- les racines qui descendent latéralement sont en général préservées. Ainsi, une compression médiane haute au niveau L2-L3 ne peut provoquer qu’une souffrance des racines sacrées
Signes paracliniques
IMAGERIE
Radio de rachis
- Peu d’intérêt
- Peuvent servir :
- en cas de traumatisme
- pour voir un pincement discal
Echographie vésicale pour mesurer le volume urinaire chez un patient qui vient d’uriner ou qui n’en a pas envie (rétention urinaire)
IRM
- Examen de choix pour visualiser la compression de la queue de cheval
- Le myéloscanner peut jouer un rôle diagnostique encore important
Diagnostic étiologique
Hernies discales
- Début brutal douloureux, déclenché par un effort faisant suite à des épisodes lombo-sciatalgiques
- L’IRM révèle une hernie exclue, latérale ou médiane, pouvant être associée à des lésions arthrosiques
Ependymomes
- Evolution plus lente pouvant s’accompagner d’hémorragies méningées brutales s’exprimant par une violente douleur lombaire
- Les neurinomes, les métastases, les processus infectieux sont plus rares
Le syndrome du canal lombaire étroit
- Congénital ou acquis sur hernies discales étagées ou arthrose, diagnostiqué à l’IRM
- Claudication intermittente douloureuse progressive à l’effort cédant à l’arrêt de celui-ci
- Paresthésies et troubles sphinctériens pouvant aboutir à un syndrome de la queue de cheval
Diagnostic différentiel
Atteinte du cône terminal de la moelle
- Même sémiologie avec :
- signe de Babinski
- abolition des réflexes abdominaux inférieurs
- troubles sensitifs remontant jusqu’à un niveau D12-L1
Les polyradiculonévrites
- Pas de troubles sphinctériens
Les syndromes plexiques lombaires
Traitement
- <a « pathologies_233″= » »>Traitement antalgique
- Discuter avec le neuro-chirurgien de l’indication d’un traitement chirurgical
Devenir / orientation
CRITERES D’ADMISSION
- Le patient sera hospitalisé en Neurologie, Neuro-chirurgie ou Orthopédie
Bibliographie
- DECQ P., PALFI S., RICOLFI F. Compressions médullaires lentes. Editions techniques. Encycl. Med. Chir. (Paris France) – Neurologie 17 665 A 10 1993 12 p.
- Beeson MS. Cauda equina syndrome
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Auteur(s) : Patricia VALENZA
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