Syndrome de Mallory-Weiss

Spécialité : gastro-enterologie /

Points importants

• 5% des hémorragies digestives hautes
• Lésion de la muqueuse à la jonction oesogastrique suite à des vomissements répétés
• Guérison spontanée rapide dans 70% des cas, cicatrisation muqueuse en 3-5 j
• Indication de l’hémostase endoscopique mécanique seulement en cas de saignement actif
• Prévention des décompensations de tares (éthylisme, cirrhose) responsable de la mortalité

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

• Vomissements d’abord non sanglants suivis d’hématémèse de faible abondance
• Hématémèse isolée (50% des cas)
• Méléna isolé (15%)
• Signes de mauvaise tolérance hémodynamique

CONTEXTE

Terrain

• Homme dans 80%
• Age moyen: 40- 60 ans

Antécédents

• Ethylisme chronique
• Cirrhose (10% des cas)

Circonstances de survenue

• Vomissements répétés
• Traumatisme abdominal, hoquet, toux chronique, constipation
• Iatrogène : post FOGD
• Absence de facteur favorisant retrouvé dans 1/3 des cas

EXAMEN CLINIQUE

• Douleur épigastrique provoquée
• Méléna au toucher rectal

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• SpO₂
• ECG :
  • tachycardie sinusale
  • angor fonctionnel
  • ischémie aiguë
• Hémoglobine capillaire

CIMU

• Tri 2 ou 3 en fonction de la tolérance hémodynamique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• NFS plaquettes
• Groupe RAI
• TP TCA
• Ionogramme sanguin
• Bilirubinémie
• Transaminases
• Lactates
• Ammoniémie, alcoolémie selon le contexte

IMAGERIE

Radiographie de thorax

• Inhalation?

Endoscopie digestive

• Ulcération unique de la jonction (90 %)
• Perte de substance linéaire de la jonction oesogastrique +/- extension vers la petite courbure : 1 cm (80-90%), 2 cm (7-10%)
• Saignement actif dans 20% des cas, généralement en nappe
• Ulcérations multiples
• Associé à une hernie hiatale (40%)

Diagnostic différentiel

• Ulcère gastro-duodénal
• Hypertension portale
• Cancer gastrique et duodénal primitif ou secondaire
• Angiodysplasie
• Erosion gastroduodénale
• Ulcération de Dieulafoy (perte de substance qui détruit la musculaire muqueuse et érode une artère pouvant nécessiter une artério-embolisation)
• Fistule aortodigestive

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Monitoring : scope
• 2 voies veineuses périphériques de gros calibre (14, 16 gauges)
• Remplissage vasculaire prudent : cristalloïdes
  • un remplissage trop excessif risquerait de majorer l’hémorragie et d’augmenter l’hémodilution.
  • objectif tensionnel :
• PA moyenne (PAD + 1/3 [PAS – PAD]) : 65 mmHg
• PAS : 80 à 90 mmHg
• Oxygénothérapie
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• Prévenir le médecin endoscopiste et l’unité de soins intensifs, le chirurgien dans les cas d’hémorragies abondantes et intarissables.
• Transfusion :
  • hémoglobinémie = 7 g/dL chez les sujets sains
  • hémoglobinémie = 10 g/dL chez les sujets coronariens ou présentant une douleur thoracique ou un déficit neurologique aigu
• Catécholamines IVSE :
  • noradrénaline (effet vasoconstricteur alpha)
  • adrénaline (effet vasoconstricteur alpha, effet inotrope positif)
  • VVP dédiée dans le contexte de l’urgence, dès que possible, sur cathéter central

Suivi du traitement

• IPP à fortes doses : oméprazole 40 mg IV
• Endoscopie digestive : hémostase endoscopique indiquée seulement en cas de saignement actif
  • injection de 250 mg d’érythromycine 30 min avant la fibroscopie à passer en 30 min
  • indications : hémorragie active + vaisseau visible non hémorragique
  • résultats : hémostase définitive 95 %
  • complications du traitement endoscopique exceptionnelles : nécrose oesophagienne
  • besoin transfusionnel moindre
• Hémostase mécanique : ligature élastique ou clips

Surveillance

CLINIQUE

• PA, FC, FR, SpO₂, conscience /h

BIOLOGIQUE

• Hémoglobinémie

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

• Transport en réanimation si signes de gravité
• Transport aux urgences dans les autres cas

EN INTRAHOSPITALIER

Critères d’admission en réanimation

• Signes de choc hypovolémique :
  • tachycardie (= 110-120/min) bêtabloquants
  • HoTA (PAS = 70-80 mmHg)
  • marbrures, sueurs
  • polypnée,
  • agitation, confusion, troubles de la conscience
• Douleur thoracique
• Souffrance neurologique aiguë

Critères de sortie

• Après avoir récupéré les résultats de la fibroscopie calculer le    <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »>score de Rockall

Bibliographie

• Park CH, Min SW, Sohn YH et al. A prospective, randomized trial of endoscopic band ligation vs epinephrine injection for actively bleeding Mallory- Weiss syndrome. Gastrointest.Endosc. 2004; 60 (1): 22-7
• Martin C, Domergue R. – Prise en charge préhospitalière et hospitalière précoce d’un état de choc hémorragique d’origine traumatique.
• 3e Conférence d’experts en médecine d’urgence de la région Sud-Est. Ann. Fr. Anesth. Réan. 1997; 16 : 1030-6.
• Rockall TA. Risk assesment after acute upper GI hemorrhage. Gut 1996; 38: 316-321
   

Auteur(s) : Alexandra ATLAN

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