Spécialité : cardiologie /
Points importants
- Tamponnade cardiaque = retentissement circulatoire (état de choc) lié à une compression des cavités cardiaques par un épanchement péricardique
- Urgence vitale diagnostique et thérapeutique
- Importance de l’échographie cardiaque transthoracique pour le diagnostic
- Nécessité d’un transfert en milieu spécialisé pour drainage percutané ou chirurgical
- Cause d’arrêt cardiorespiratoire par dissociation électromécanique
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
- Douleur thoracique de péricardite (variations inspiratoires)
- Dyspnée
- Malaise, lipothymies
- Arrêt cardiorespiratoire
CONTEXTE
- Post-opératoire de chirurgie cardiaque ou après geste cardiaque par voie percutanée (angioplastie, cathétérisme transseptal)
- Traumatisme
EXAMEN CLINIQUE
- HoTA (PAS < 90 mmHg) : choc cardiogénique
- Bruits du coeur assourdis
- Tachycardie sinusale parfois ACFA
- Présence de signes d’IVD :
- turgescence jugulaire
- reflux hépato-jugulaire
- hépatomégalie douloureuse
- oedèmes des membres inférieurs
- Pouls paradoxal (chute d’au moins 20 mmHg de la PAS lors de l’inspiration)
- tachycardie et turgescence jugulaire présents dans 95% des cas
- Signes de gravité :
- état de choc sévère avec absence de réponse au remplissage
- polypnée
- TDR et bradycardie extrême
- survenue d’un AC par dissociation électromécanique
EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES
SpO2
Hémoglobine capillaire (possiblement diminuée si hémopéricarde)
ECG
- Tachycardie (sinusale ou ACFA)
- Microvoltage des QRS (50% des cas)
- Alternance électrique avec diminution de l’amplitudes électriques tous les 2 ou 3 battements : « swinging heart »
- Sous-décalage du segment PQ
- Sus-décalage concave diffus du segment ST sans miroir
CIMU
- Tri 1 (arrêt circulatoire)
- Tri 2 pour le reste
Signes paracliniques
BIOLOGIQUES
- Intérêt pour le diagnostic étiologique et évaluer la sévérité du choc
NFS
- Recherche d’une anémie, d’une hyperleucocytose
Lactates
- Sévérité de l’état de choc)
CRP, fibrinogène
- Syndrome inflammatoire)
Ionogramme, urée, créatininémie
Analyse biochimiques, bactériologiques et anatomo-pathologiques du liquide péricardique
IMAGERIE
Radiographie pulmonaire
- Cardiomégalie
- Epanchement pleural associé
Echocardiographie
C’est l’examen complémentaire de référence à réaliser sans délai
- Signes d’épanchement péricardique :
- visualisation d’un épanchement péricardique circonférentiel (voie sous-costale+++)
- « swinging heart » : balancement du coeur dans le liquide péricardique
- dilatation importante de la VCI avec perte des variations respiratoires
- Signes de tamponnade :
- compression télédiastolique de l’OD (surtout en expiration)
- collapsus proto et mésodiastolique du VD
- augmentation inspiratoire du volume du VD
- diminution inspiratoire des flux de remplissage mitral et d’éjection aortique de plus de 20%
- augmentation inspiratoire des flux de remplissage tricuspide et d’éjection pulmonaire de plus de 40%
- inversion du rapport E/A sur la courbe de flux auriculo-ventriculaire mitral et tricuspide
Diagnostic étiologique
- Les causes les plus fréquentes sont néoplasiques, infectieuses (virales, tuberculose) et idiopathiques
- Hémopéricarde :
- traumatisme, plaie du coeur
- post chirurgie cardiaque
- dissection aortique
- Effractions traumatiques endovasculaires ou endocardiques (angioplastie, cathétérisme trans-septal)
- Rupture cardiaque post-infarctus, syndrome péricarditique post-infarctus
- Carcinomes pulmonaires, mammaires, digestifs, leucémies, lymphomes, mélanomes
- Péricardites infectieuses (tuberculose, VIH, Coxsackie, echovirus, histoplasmose)
- Péricardites radiques
- Connectivites (lupus, polyarthrite rhumatoïde)
- Insuffisance rénale terminale (urémique)
- Insuffisance thyroïdienne
- Péricardites idiopathiques
Diagnostic différentiel
- Dissection aortique, Infarctus du myocarde
- Embolie pulmonaire
- Infarctus du Ventricule droit
- Cardiopathie restrictive (amylose)
- Péricardite constrictive
- HTAP
Traitement
TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER
- 2 VVP de bon calibre
- Monitorage non invasif ou invasif de l’hémodynamique
- Scope multiparamétrique
- Expansion volémique : si choc (compensé ou non) :
- bolus de 250 mL de NaCl 0,9% à renouveler (objectif : PAS ~ 80-90 mmHg)
- Drogues sympathomimétiques si persistance d’une HoTA malgré remplissage :
- dobutamine : 5 à 20 g/kg/min, voire adrénaline
- Drainage par voie percutanée (péricardocentèse) ou chirurgicale (péricardotomie) :
- péricardocentèse :
- voie sous-xiphoïdienne
- anesthésie locale
- échoguidée avec épreuve de contraste si besoin
- angle de 20° et en direction de l’épaule gauche
- cathéter de drainage (« queue de cochon ») en place pendant 24-48h
- péricardocentèse :
Surveillance
- FC, PA, FR, SpO2/h
- Scope
- RP, ECG
Devenir / orientation
Préhospitalier
- Transport médicalisé, orientation d’emblée vers un service de chirurgie cardio-thoracique
Intrahospitalier
- Transfert en milieu spécialisé avec chirurgie cardiaque.
Mécanisme / description
Rappels
- Péricarde = sac fibreux avasculaire avec une couche viscérale et couche pariétale. Richement innervé, contient de façon physiologique 15 à 35 mL de liquide séreux
- Pression péricardique physiologique = pression thoracique (entre -5 et -2 mmHg)
Physiopathologie
- Tamponnade = Compression des cavités cardiaques par un épanchement péricardique avec une pression péricardique élevée
- Retentissement circulatoire lié à la compression des cavités droites et la chute du débit cardiaque en rapport avec une diminution de la précharge ventriculaire (obstacle au remplissage diastolique)
Bibliographie
- Little WC, Freeman GL. Pericardial disease. Circulation 2006;113:1622-32.
- Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD and al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases: executive summary. Eur Heart J 2004;25:587-610.
- Brauwald E, Zipes DP, Libby P. Cardiac tamponade. Heart Disease. A textbook of cardiovascular medecine. 6th Ed. Philedelphie, WB Sauders, 2005;1841-8.
- Fowler NO. Cardiac Tamponnade. A clinical or an echocardiographic diagnosis ? Circulation 1993;87:1738-41.
- Abergel, Cohen, Gueret, Roudaut. Maladie du péricarde ; Tamponade. Echographie Clinique de l’Adulte.Edition Estem 2003 ;Volume1;567-575.
Auteur(s) : Jean-Guillaume DILLINGER
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