La profondeur d’un traumatisme crânien (TC) est définie par le Score de Glasgow score de Glasgow (GCS)
Un traumatisme crânien mineur est défini par un Score de Glasgow score de Glasgow compris entre 13 et 15 avec un examen neurologique normal
Un traumatisme crânien modéré est défini par un Score de Glasgow score de Glasgow entre 9 et 12
Problème majeur de santé publique, en France l’incidence est de 150 à 300 TC pour 100 000 habitants/an
La prise en charge des TC mineurs reste encore un sujet de controverse : scanner cérébral ? Hospitalisation ?
L’objectif principal en urgence est d’évaluer le risque d’atteintes cérébrales ou du rachis cervical et donc la nécessité d’une imagerie médicale
Plusieurs scores cliniques sont proposés dans la littérature pour l’évaluation de la gravité et l’indication à une imagerie
Accidents de la circulation représentent environ 50% surtout les adultes jeunes de sexe masculin. Les chutes représentent de 21 à 32% et sont plus fréquents aux âges extrêmes de la vie
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
Généraux
Agitation
Vertiges
Nausées, vomissements
Spécifiques
Céphalées
Perte de conscience initiale, intervalle libre
Cervicalgies
Crise convulsive
Amnésie
Otorragie,otorrhée
Rhinorragie, rhinorrhée
CONTEXTE
Terrain
Age (pic d’incidence des TC entre 15 et 24 ans dans les deux sexes avec une proportion plus élevée d’hommes). On retrouve deux autres pics d’incidence, entre 0 et 5 ans et après 65 ans
Ethylisme chronique
Traitement usuel
Interrogatoire systématique du patient ou de l’entourage sur la prise d’anticoagulants, d’antiagrégants plaquettaires ou de toxique
Antécédents
Médicaux et chirurgicaux, notion d’allergie
Circonstances de survenue
Le plus souvent AVP, mais également chutes, accidents de sport, traumatismes pénétrants
La cinétique et les modalités du traumatisme sont à rechercher ++ (casque, ceinture, airbags déclenchés, désincarcération, dégâts du véhicule, hauteur si chute, agression…)
EXAMEN CLINIQUE
Evaluer les fonctions vitales : ABC (voies aériennes, respiration, circulation)
Neurologique
Evaluation de la conscience à l’aide du Score de Glasgow score de Glasgow
Evaluer les paires crâniennes et surtout les pupilles :
taille, symétrie, oculo-motricité
réflexes photomoteurs, réflexes cornéens (penser à enlever les lentilles)
Rechercher un déficit moteur
Examen du crâne à la recherche
D’une plaie de scalp imposant une suture en urgence (++)
D’une embarrure (mais diagnostic surtout radiologique)
Examen du rachis cervical
Mobilité passive puis palpation douce des épineuses
Au moindre doute : immobilisation par collier semi-rigide
Examen de la face à la recherche
D’une rhinorrhée
D’un hématome périorbitaire (fracture de la base du crâne)
D’une paralysie de l’oculomotricité (fracture de l’orbite)
D’une otorragie, surdité, paralysie faciale périphérique (fracture de rocher)
D’une fracture de massif facial, disjonction crânio-faciale, articulé dentaire
Hémodynamique
PAS > 90 mmHg si absence de signe d’HTIC
Respiratoire
Troubles respiratoires qui pourraient compromettre une oxygénation cérébrale de qualité
Prévention des agressions cérébrales secondaires systémiques par le maintien d’une SpO2 > 90% et une PAS > 90 mmHg
Traitement de la douleur
Suivi du traitement
Traitement antiémétique
Prévention de tétanos
La prévention systématique des crises convulsives n’est pas recommandée
Surveillance CLINIQUE
Score de Glasgow Score de Glasgow :
toutes les 30 min si Score de Glasgow GCS < 15
si Score de Glasgow GCS à 15 : toutes les ½ heures pendant 2 heures, toutes les heures pendant 4 heures puis toutes les 2 heures
si un patient avec Score de Glasgow GCS égal à 15 se détériore à tout moment après la période initiale de 2 heures, les réévaluations doivent reprendre toutes les ½ heures.
Examen des pupilles, réévaluation neurologique
Signes d’HTIC (céphalées, nausées, vomissements)
Température, PA, FC, SpO2
PARACLINIQUE Refaire TDM cérébrale si
Agitation
Comportement anormal
Baisse d’un point sur le score de Glasgow pendant au moins 30 min
Céphalée sévère ou croissante ou vomissements persistants
Installation des nouveaux signes neurologiques de localisation : déficit moteur, anomalie des pupilles…
Si Score de Glasgow GCS toujours < 15 après 24h : discuter avec les radiologues une nouvelle imagerie cérébrale même si la clinique du patient reste inchangée
Devenir / orientation CRITERES D’HOSPITALISATION
Anomalies au scanner cérébral (avis neurochirurgical)
Score de Glasgow GCS < 15
Scanner non disponible immédiatement (si indiqué) ou patient non coopérant
Céphalée intense ou vomissements persistants
Alcoolisation aiguë ou autre intoxication, traitement usuel anticoagulant, état de choc, méningisme, fuite de LCR
CRITERES DE SORTIE
Pas d’indication au scanner cérébral ou TDM cérébrale normale
Score de Glasgow GCS = 15
Retour à domicile uniquement si un proche peut assurer la surveillance du patient
Mise en place des aides pour les patients âgés qui vivaient seuls avant le traumatisme
ORDONNANCE DE SORTIE
Collier cervical semi-rigide si nécessaire
Antalgiques
Clichés dynamiques du rachis cervical à J8-J10 pour éliminer une entorse si doute ou si cinétique en faveur
RECOMMANDATIONS DE SORTIE Conseils aux traumatisés crâniens orales et écrites quelque soit le degré du traumatisme crânien
Surveillance rapprochée pendant 48 heures par une personne de l’entourage car certains signes peuvent apparaître à retardement, indiquant une lésion plus sérieuse
Principaux signes pour lesquels il faut demander un nouvel avis médical auprès du médecin traitant ou auprès du Service des Urgences :
somnolence excessive : avec impossibilité d’être réveillé
nausées et vomissements persistants : vomissements qui se répètent plus de deux fois, ou qui reviennent après avoir cessé
maux de tête importants ou qui augmentent de plus en plus en intensité
troubles de la vue : vision double, déplacement non symétrique des yeux ou une pupille (petit rond noir au centre de chaque oeil dont le diamètre varie avec la lumière) semble plus large que l’autre
mouvement anormaux : difficulté à utiliser un bras ou une jambe comme avant, déséquilibre à la marche ou vertiges
troubles de la parole : difficulté à parler ou propos incohérents
changement de comportement : agitation ou au contraire calme inhabituel
convulsions ou mouvements involontaires répétés des bras et des jambes
Prévention
Rassurer et expliquer le caractère bénin du traumatisme afin de limiter la chronicisation des troubles : anxiété, céphalée, trouble de l’humeur…
Bibliographie
NICE clinical guidelines head injury : recommendations National Institute for Health and Clinical Excellence September 2007
Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in Patients with Minor Head Injury Stiell IG et coll, JAMA. 2005 Sep 28; 294(12):1511-8.
Urgences médico-chirurgicales de l’adulte, Carli, Riou 2004