Traumatisme thoracique pénétrant

Spécialité : traumatologie /

Points importants

Identification précoce des lésions létales
Identification des mécanismes et modes de pénétration
Transfert systématique vers une salle de réveil en SMUR
Lésion cardiaque à suspecter devant toute pénétration parasternale

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Respiratoire

Tachypnée / Bradypnée
Amplitude respiratoire
Cyanose
Sueurs
Douleur inspiratoire/expiratoire

Circulatoire

Tachycardie / bradycardie
Hypoperfusion périphérique (marbrure…)
Pâleur conjonctivo-cutanée
HoTA / pincement de la différentielle

Neurologique

Trouble de conscience par hypoxie et/ou hypoperfusion

CONTEXTE

Terrain

Patient le plus souvent jeune

Traitement usuel

Recherche de traitement bêtabloqueur (altère l’adaptation de l’organisme au choc hémorragique)

Circonstances de survenue

Agent vulnérant : nature
- accident voie publique, incarcération, empalement
- accident de chantier, défenestration
Plaie par arme blanche (taille de la lame, trajet), par arme à feu (bout touchant, bout portant)

EXAMEN CLINIQUE

Examen cutané local

Eliminer une plaie du coeur en cas d’orifice d’entrée en dedans des lignes médio-claviculaires
Recherche d’un point d’entrée et d’un point de sortie en cas de plaie par traumatisme balistique ou plaies transfixiantes ou borgnes
Existence d’une hémorragie extériorisée en cas de plaies pulmonaires

Respiratoire

Amplitude respiratoire (respiration paradoxale : volet costal)
Tachypnée/bradypnée (FR)
Cyanose
Sueurs
Balancement thoraco-abdominal
Douleur inspiratoire/expiratoire (fracture/volet costal associés)
Palpation : fracture costale, sternale
Percussion : matité (hémothorax), tympanisme (pneumothorax)
Auscultation : asymétrie du murmure vésiculaire (hémothorax/pneumothorax), râles (contusion)
Hémoptysies massives (plaie trachéale)
Plaie diaphragmatique

Circulatoire

Tachycardie/bradycardie (bradycardie paradoxale)
Lésion des vaisseaux sous-claviers (signes de compression veineuse)
Signes d’hypoperfusion périphérique (marbrures++)
Pâleur conjonctivo-cutanée
HoTA / pincement de la différentielle
Asymétrie tensionnelle (traumatisme aortique associé)
Auscultation cardiaque : assourdissement des bruits (tamponnade), souffle
Choc cardiogénique sur contusion myocardique
Palpation/Auscultation aortique (traumatisme)
Pouls périphériques (traumatisme des gros vaisseaux)
Hémomédiastin (insuffisance cardiaque aiguë)

Neurologique

Trouble de la conscience

Abdomen

Palpation : défense (traumatisme abdominal associé)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

SpO₂
Hémoglobine capillaire
ECG (troubles de conduction, du rythme, repolarisation : contusion myocardique)
BU (traumatisme abdominal associé)

CIMU

Tri 1 ou 2

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

NFS (hémoglobine)
Groupe, Rhésus (bilan pré-transfusionnel)
Ionogramme sanguin, calcium total, calcium ionisé
Hémostase
Troponine (contusion myocardique)

IMAGERIE

Patient stable

TDM cervico-thoraco-abdominal avec injection

Patient instable

Radiographie thorax face :
- pneumothorax (uni/bilatéral)
- épanchement pleural liquidien (hémothorax)
- déviation du médiastin
- élargissement du médiastin (traumatisme aortique)
- organes creux intra-thoraciques (rupture diaphragmatique)
- fracture/volet costal
- parenchyme pulmonaire (contusion)
- croissant gazeux sous-diaphragmatique (lésion organe creux intra-abdominal)
Echographie abdominale (FAST) (bilan du polytraumatisé)
Bassin de face (bilan du polytraumatisé)
± Echographie transthoracique: tamponnade/ contusion/ épanchement pleural
± Echographie transoesophagienne : traumatisme aortique
TDM thoracique
Examens spécifiques :
- fibroscopie bronchique, aortographie, IRM, TOGD, scintigraphie myocardique

Diagnostic étiologique

Lésions pleurales :
- pneumothorax
- hémothorax
Contusion pulmonaire
Lésions osseuses :
- fracture de côte
- volet thoracique (2 fractures / arc costal sur 3 niveaux consécutifs)
- lésion myocardique (contusion)
- lésions trachéo-bronchiques
- lésion diaphragme (rupture)
- lésion oesophagienne
- lésion aortique (rupture)

Diagnostic différentiel

Traumatisme abdominal ouvert en cas de plaies sous les 4^e et 5^e côtes

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Monitorage : Scope, ECG, SpO₂, PA invasive
Ventilatoire :
- oxygénothérapie au masque
- ventilation mécanique invasive :
  - indications : trouble de la conscience (hypoxie réfractaire, hypercapnie, épuisement respiratoire, indications chirurgicales)
  - risque de dégradation respiratoire hémodynamique : pneumothorax +++, baisse du retour veineux, augmentation pression intra-thoracique (tamponnade)
  - induction séquence rapide avec maintien de l’axe tête cou tronc
  - EtCO₂ obligatoire
  - diamètre de sonde d’intubation suffisant pour fibroscopie secondaire
  - premières insufflations au ballon pour auscultation attentive
  - réglages initiaux : volume courant : 8 mL/kg ; FR : 15/min ; I/E ½; FiO₂: 1 PEEP 0 ; Alarme pression 40 cm H₂O
- ventilation non invasive :
  - principalement à discuter pour volet costal
- drainage pleural :
  - en pré-hospitalier : pneumothorax / hémothorax compressif (drain pleural avec système de récupération pour transfusion) /Arrêt cardiaque/Transport longue durée ou aérien
  - en intra-hospitalier : mêmes indications et en fonction de l’imagerie
- analgésie
  +++ :
  - IV : multimodale, morphinique +++ (PCA)
  - contre-indication des anti-inflammatoires
  - intrapleurale via un drain thoracique

Circulatoire :

maintien d’une pression de perfusion suffisante
attention au remplissage massif (effet sur l’hémostase, aggravation des contusions pulmonaires)
contusion myocardique : risque de trouble du rythme aigu

Indication à une chirurgie d’urgence

Hémothorax avec évacuation > 1500 mL initialement et/ou débit > 150 mL/h
Tamponnade sur hémopéricarde
Syndrome d’embolie gazeuse systémique, cardiovasculaire ou neurologique, en cas de ventilation en pression positive chez un patient présentant des lésions veineuses pulmonaires
Fuite aérique ne permettant pas d’assurer la ventilation alvéolaire chez un patient sous ventilation mécanique et drainage pleural (Lésion trachéo-bronchique)
Résection de fragments costaux menaçant le parenchyme pulmonaire
Lésion de l’aorte thoracique (discuter traitement endovasculaire)

Surveillance

Clinique

Respiratoire : FR, signe de détresse, SpO₂
Circulatoire : FC, marbrure, PA, électrocardioscope
Analgésie : EVA…

Paraclinique

Biologique : NFS, GDS, troponine
ECG

Devenir / orientation

Critères d’admission réanimation

Nature des lésions et surtout leur association, notamment contusion pulmonaire et volet costal
Age > 65 ans et les antécédents cardiopulmonaires
Mise en oeuvre de techniques analgésiques (péridurale, PCA morphinique)
Existence de lésions associées extrathoraciques
Rapport PaO₂/FiO₂ initial < 300 et/ou sa dégradation secondaire
Anomalies électrocardiographiques et/ou échocardiographiques
Volume pulmonaire non ventilé sur la TDM thoracique d’admission atteignant 20 % du VPT

Bibliographie

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Auteur(s) : Lionel LAMHAUT, Christelle DAGRON, Jean-Sébastien MARX