Traumatisme thoracique pénétrant

Spécialité : traumatologie /

Points importants

• Identification précoce des lésions létales
• Identification des mécanismes et modes de pénétration
• Transfert systématique vers une salle de réveil en SMUR
• Lésion cardiaque à suspecter devant toute pénétration parasternale

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Respiratoire

• Tachypnée / Bradypnée
• Amplitude respiratoire
• Cyanose
• Sueurs
• Douleur inspiratoire/expiratoire

Circulatoire

• Tachycardie / bradycardie
• Hypoperfusion périphérique (marbrure…)
• Pâleur conjonctivo-cutanée
• HoTA / pincement de la différentielle

Neurologique

• Trouble de conscience par hypoxie et/ou hypoperfusion

CONTEXTE

Terrain

• Patient le plus souvent jeune

Traitement usuel

• Recherche de traitement bêtabloqueur (altère l’adaptation de l’organisme au choc hémorragique)

Circonstances de survenue

• Agent vulnérant : nature
  • accident voie publique, incarcération, empalement
  • accident de chantier, défenestration
• Plaie par arme blanche (taille de la lame, trajet), par arme à feu (bout touchant, bout portant)

EXAMEN CLINIQUE

Examen cutané local

• Eliminer une plaie du coeur en cas d’orifice d’entrée en dedans des lignes médio-claviculaires
• Recherche d’un point d’entrée et d’un point de sortie en cas de plaie par traumatisme balistique ou plaies transfixiantes ou borgnes
• Existence d’une hémorragie extériorisée en cas de plaies pulmonaires

Respiratoire

• Amplitude respiratoire (respiration paradoxale : volet costal)
• Tachypnée/bradypnée (FR)
• Cyanose
• Sueurs
• Balancement thoraco-abdominal
• Douleur inspiratoire/expiratoire (fracture/volet costal associés)
• Palpation : fracture costale, sternale
• Percussion : matité (hémothorax), tympanisme (pneumothorax)
• Auscultation : asymétrie du murmure vésiculaire (hémothorax/pneumothorax), râles (contusion)
• Hémoptysies massives (plaie trachéale)
• Plaie diaphragmatique

Circulatoire

• Tachycardie/bradycardie (bradycardie paradoxale)
• Lésion des vaisseaux sous-claviers (signes de compression veineuse)
• Signes d’hypoperfusion périphérique (marbrures++)
• Pâleur conjonctivo-cutanée
• HoTA / pincement de la différentielle
• Asymétrie tensionnelle (traumatisme aortique associé)
• Auscultation cardiaque : assourdissement des bruits (tamponnade), souffle
• Choc cardiogénique sur contusion myocardique
• Palpation/Auscultation aortique (traumatisme)
• Pouls périphériques (traumatisme des gros vaisseaux)
• Hémomédiastin (insuffisance cardiaque aiguë)

Neurologique

• Trouble de la conscience

Abdomen

• Palpation : défense (traumatisme abdominal associé)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

•  SpO₂
• Hémoglobine capillaire
• ECG (troubles de conduction, du rythme, repolarisation : contusion myocardique)
• BU (traumatisme abdominal associé)

CIMU

• Tri 1 ou 2

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

• NFS (hémoglobine)
• Groupe, Rhésus (bilan pré-transfusionnel)
• Ionogramme sanguin, calcium total, calcium ionisé
• Hémostase
• Troponine (contusion myocardique)

IMAGERIE

Patient stable

• TDM cervico-thoraco-abdominal avec injection

Patient instable

• Radiographie thorax face :
  • pneumothorax (uni/bilatéral)
  • épanchement pleural liquidien (hémothorax)
  • déviation du médiastin
  • élargissement du médiastin (traumatisme aortique)
  • organes creux intra-thoraciques (rupture diaphragmatique)
  • fracture/volet costal
  • parenchyme pulmonaire (contusion)
  • croissant gazeux sous-diaphragmatique (lésion organe creux intra-abdominal)
• Echographie abdominale (FAST) (bilan du polytraumatisé)
• Bassin de face (bilan du polytraumatisé)
• ± Echographie transthoracique: tamponnade/ contusion/ épanchement pleural
• ± Echographie transoesophagienne : traumatisme aortique
• TDM thoracique
• Examens spécifiques :
  • fibroscopie bronchique, aortographie, IRM, TOGD, scintigraphie myocardique

Diagnostic étiologique

• Lésions pleurales :
  • pneumothorax
  • hémothorax
• Contusion pulmonaire
• Lésions osseuses :
  • fracture de côte
  • volet thoracique (2 fractures / arc costal sur 3 niveaux consécutifs)
  • lésion myocardique (contusion)
  • lésions trachéo-bronchiques
  • lésion diaphragme (rupture)
  • lésion oesophagienne
  • lésion aortique (rupture)

Diagnostic différentiel

• Traumatisme abdominal ouvert en cas de plaies sous les 4^e et 5^e côtes

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Monitorage : Scope, ECG, SpO₂, PA invasive
• Ventilatoire :
  • oxygénothérapie au masque
  • ventilation mécanique invasive :
    • indications : trouble de la conscience (hypoxie réfractaire, hypercapnie, épuisement respiratoire, indications chirurgicales)
    • risque de dégradation respiratoire hémodynamique : pneumothorax +++, baisse du retour veineux, augmentation pression intra-thoracique (tamponnade)
    • induction séquence rapide avec maintien de l’axe tête cou tronc
    • EtCO₂ obligatoire
    • diamètre de sonde d’intubation suffisant pour fibroscopie secondaire
    • premières insufflations au ballon pour auscultation attentive
    • réglages initiaux : volume courant : 8 mL/kg ; FR : 15/min ; I/E ½; FiO₂: 1 PEEP 0 ; Alarme pression 40 cm H₂O
  • ventilation non invasive :
    • principalement à discuter pour volet costal
  • drainage pleural :
    • en pré-hospitalier : pneumothorax / hémothorax compressif (drain pleural avec système de récupération pour transfusion) /Arrêt cardiaque/Transport longue durée ou aérien
    • en intra-hospitalier : mêmes indications et en fonction de l’imagerie
  • analgésie 
    +++ :
    • IV : multimodale, morphinique +++ (PCA)
    • contre-indication des anti-inflammatoires
    • intrapleurale via un drain thoracique
• Circulatoire :
  • maintien d’une pression de perfusion suffisante
  • attention au remplissage massif (effet sur l’hémostase, aggravation des contusions pulmonaires)
  • contusion myocardique : risque de trouble du rythme aigu

Indication à une chirurgie d’urgence

• Hémothorax avec évacuation > 1500 mL initialement et/ou débit > 150 mL/h
• Tamponnade sur hémopéricarde
• Syndrome d’embolie gazeuse systémique, cardiovasculaire ou neurologique, en cas de ventilation en pression positive chez un patient présentant des lésions veineuses pulmonaires
• Fuite aérique ne permettant pas d’assurer la ventilation alvéolaire chez un patient sous ventilation mécanique et drainage pleural (Lésion trachéo-bronchique)
• Résection de fragments costaux menaçant le parenchyme pulmonaire
• Lésion de l’aorte thoracique (discuter traitement endovasculaire)

Surveillance

Clinique

• Respiratoire : FR, signe de détresse, SpO₂
• Circulatoire : FC, marbrure, PA, électrocardioscope
• Analgésie : EVA…

Paraclinique

• Biologique : NFS, GDS, troponine
• ECG

Devenir / orientation

Critères d’admission réanimation

• Nature des lésions et surtout leur association, notamment contusion pulmonaire et volet costal
• Age > 65 ans et les antécédents cardiopulmonaires
• Mise en oeuvre de techniques analgésiques (péridurale, PCA morphinique)
• Existence de lésions associées extrathoraciques
• Rapport PaO₂/FiO₂ initial < 300 et/ou sa dégradation secondaire
• Anomalies électrocardiographiques et/ou échocardiographiques
• Volume pulmonaire non ventilé sur la TDM thoracique d’admission atteignant 20 % du VPT

Bibliographie

• P. Carli, L. Lamhaut Traumatisme thoracique MAPAR 2007 P 169-181
• Tentillier, K. Sénamaud, P. Lassié, M. Thicoïpé, P. Dabadie Médecine d’urgence 2002, p.7-20.Sfar. Biomécanique : critères prédictifs de gravité
• Tazaroute K, Carli P. Journées scientifiques de SAMU de France-Octobre 2004 DYSPNEE AIGUEE
• Barriot P, Riou B, Viars P. Prehospital autotransfusion in the life threatening haemothorax. Chest 1988 ; 93 : 522-6
• Eckstein M, Suyehara D. Neddle thoracostomy in the prehospital setting. Prehosp Emerg Care 1998 ; 2 : 132-5
• Simon BJ, Cushman J, Barraco R et al. Pain management guidelines for blunt thoracic trauma J of Trauma 2005 ; 59 : 1256-1266
• Orliaguet G, Carli P. Analgésie interpleurale. Ann Fr Anesth Réanim 1994 ; 13 : 233-47

Auteur(s) : Lionel LAMHAUT, Christelle DAGRON, Jean-Sébastien MARX

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