Violences sexuelles chez l’enfant et l’adolescent de moins de ans

Accompagner le mineur victime d’un traumatisme physique et psychique particulier.

Gérer la victime tant du point de vue médico-légal (qualité et acheminement des prélèvements) que sur le plan psychologique.

Reconnaître la parole de l’enfant, c’est reconnaître son existence : c’est le début du soin.

Définition

Selon la définition adoptée par les associations de sauvegarde de l’enfance, une violence sexuelle est : « Toute utilisation du corps d’un enfant pour le plaisir d’une personne plus âgée que lui, quelles que soient les relations entre eux, et même sans contrainte, ni violence physique. » Les différents abus ont été divisés par le code pénal français en agressions sexuelles, qui supposent l’emploi de la violence, de la contrainte, de la menace ou de la surprise, et en atteintes sexuelles, qui sont exercées sur des mineurs, sans violence, contrainte, menace, ni surprise, comme les exhibitions qui leur sont imposées et qui sont le plus souvent purement accidentelles et non répétitives.

; Plus que jamais, les actes aux urgences, les observations ont une y importance médico-légale. Les professionnels de santé qui prennent en charge la victime peuvent être appelés à témoigner lors du procès en cour d’assises. La prudence et la rigueur professionnelles s’imposent.

Interrogatoire de l’enfant ou de l’adolescent

• L’interrogatoire et l’écoute attentive peuvent être longs et difficiles avec un enfant choqué, très jeune ou handicapé.

• La prise en charge relationnelle initiale est prépondérante et doit être menée parallèlement à l’examen médico-légal, précautionneux.

• L’interrogatoire du mineur victime, pénible en raison des faits, devra être fait par le plus petit nombre d’intervenants possible, prenant en charge « de A à Z » l’enfant ou l’adolescent aux urgences.

Les mots précis de l’enfant doivent être notés, y compris les expressions particulières.

Premiers gestes

• Il ne faut pas considérer l’enfant seulement dans sa situation d’enfant abusé, c’est avant tout un enfant !

• Un enfant en souffrance a besoin d’empathie, de chaleur humaine avant tout geste technique.

• Comme pour l’adulte, l’attente doit être la plus courte possible.

• L’enfant à besoin d’être écouté, pas interrogé. Il a besoin de réconfort et que sa parole soit entendue par les adultes comme un récit important.

• L’enfant doit être pris dans sa globalité. L’examen doit être complet et ne doit pas être réduit à ses organes génitaux. Polariser l’attention sur la zone génitale risque de focaliser l’enfant dans un statut d’abusé sexuel, alors que le rôle du soignant et de l’aider à redevenir un enfant.

Conduite à tenir

Des prélèvements sanguins peuvent être réalisés à la fin de l’examen. Dès l’accueil de l’enfant, la mise en place d’une pommade anesthésique locale type Emla doit être fait, en notant bien sur le pansement l’heure de mise en place, pour rendre indolore les prélèvements.

Prise en charge – Bilans, traitement

• La relation de confiance doit être établie avec l’enfant. Le déroulement de l’examen doit lui être expliqué.

• L’examen ne doit pas être traumatisant, ni rajouter à une souffrance déjà existante.

• Le soignant en montrant qu’il s’intéresse à l’enfant peut ainsi contribuer à réinvestir son corps, à le soigner et à le protéger.

Le bilan doit être réalisé par un médecin légiste en présence d’une tierce personne, infirmier(e) par exemple.

Bilan traumatique médico-légal

L’examen médical essaie de mettre en évidence des traces de violences physiques et péri-sexuelles (pubis, racines des cuisses…) observées dans les attouchements, et des éléments formels témoignant d’une pénétration sexuelle dans les cas de viol, plus fréquents chez les adolescents (déchirure de l’hymen si la victime était vierge, lésions vaginales ou anales).

Les lésions traumatiques doivent être détaillées si elles existent. Du fait de la nature particulière des violences sexuelles chez l’enfant, celui-ci est sou-

MALTRAITANCE, VIOLENCES

Violences sexuelles chez l’enfant et l’adolescent

vent examiné à distance des faits ou les violences sont rares (adulte auteur et enfant victime très jeune mineur).

Bilan gynécologique médico-légal

L’examen à la recherche de signes de pénétration sexuelle éventuelle complète l’examen :

• Pour la fillette prépubère, l’examen se fait en position de décubitus dorsal dite de la grenouille : étendue sur le dos, les jambes pliées et les genoux écartés vers l’extérieur avec les talons collés près des fesses.

• Une enfant de moins de trois ans peut parfois être examinée assise ou couchée sur les genoux de la personne qui l’accompagne, infirmière ou adulte en qui elle a confiance.

• L’examen des cuisses, du pubis, des grandes et petites lèvres, du clitoris, de l’urètre et de la fourchette postérieure permet de rechercher des traces de traumatisme récent (abrasion, ecchymose, pétéchie, hématome, érythème, lacération) ou de lésions évoquant de possibles infections sexuellement transmissibles.

• L’examen gynécologique est d’abord un examen externe, car la majorité des lésions peut être observée sans avoir recours à un examen gynécologique habituel, surtout chez l’enfant prépubère.

• Après un temps d’observation de la zone génitale, on sépare les grandes lèvres en y appliquant le pouce et l’index de chaque main et en faisant une pression latérale vers les cuisses et postérieure vers le bas.

• L’examen permet aussi de rechercher des séquelles d’anciens traumatismes ou de traumatismes chroniques (béance du méat urinaire, cicatrice, hypertrophie du clitoris ou du capuchon du clitoris, pigmentation ou hypopigmentation, synéchies, dépression de la fourchette postérieure…).

La recherche de mutilations sexuelles (ablation du clitoris, suture des petites lèvres, etc.) accompagne l’examen médico-légal.

Si la victime est une jeune fille vierge, l’examen va examiner l’hymen à l’entrée du vagin et va y rechercher des déchirures traumatiques récentes, avec usage d’une sonde à ballonnet (sonde de Folley).

Examen anal médico-légal

• Si les violences sexuelles ont été anales, l’examen anal est réalisé si possible en position genu-pectorale, au mieux en utilisant un colposcope grossissant ou un système avec macroscopie agrandissant les détails des photographies.

• Si l’enfant est très jeune, l’examen est réalisé à plat ventre en position dorsale.

• On recherche les lésions péri-anales à type d’ecchymoses, d’éraflures, de lésions traumatiques, puis on déplisse doucement la muqueuse anale à la recherche de lésions, de déchirures, de béance éventuelle ou d’une muqueuse anciennement déplissée.

• L’examen à l’anuscope ne doit pas être réalisé chez l’enfant.

Prélèvements à visée médico-légale

• Il peut être utile de réaliser les écouvillonnages nécessaires à l’entrée du vagin, dans le vagin. Ces écouvillonnages délicats sont de deux types :

– écouvillons secs pour étalements sur lames à la recherche de spermatozoïdes (étalement que l’on fixe avec du spray) et conservation en congélation (les écouvillons n’étant jamais fixés avec le spray !) pour recherche ultérieure d’ADN pour typage génétique ;

– écouvillons sur gélose pour examen bactériologique. Une recherche de Chlamydia peut être réalisée avec frottis adéquat.

• Les prélèvements sanguins qui sont pratiqués doivent être étiquetés de façon soigneuse et comprennent, au minimum, les sérologies suivantes :

– TPHA/VDRL ;

– sérologie des virus VIH-1 et VIH-2 ;

– sérologie de l’hépatite B ;

– sérologie des virus herpès 1 et 2.

Conduite à tenir

Surveillance – Évaluation

Évaluation du soin

• Si l’agresseur est extérieur à la famille, les parents devront aussi être pris en charge ; ils se sentent coupables et ils sont souvent eux-mêmes trop choqués pour être aidants pour leur enfant. Il faut chercher avec eux des relais possibles pour le soutien de la famille.

Si l’agresseur est intrafamilial, l’enfant doit être protégé le jour même : l’hospitalisation en pédiatrie est nécessaire. Au besoin, les mesures de signalement et de protection doivent être mises en route, selon les dispositions légales.

• Il faut pouvoir redire à l’enfant que sa parole est importante, qu’en tant qu’adulte soignant elle n’est pas remise en cause.

MALTRAITANCE, VIOLENCES

Violences sexuelles chez l’enfant et l’adolescent

• Il faut répéter à l’enfant qu’il trouvera toujours de l’aide auprès des soignants, s’il en éprouve le besoin, le temps de son séjour aux urgences ou en hospitalisation.

• Il est essentiel de le ramener à sa vie d’enfant, à ses jeux, ses dessins animés et héros préférés.

Fiche 80, Maltraitance : dépistage et conduite à tenir aux urgences.

Fiche 83, Violences sexuelles chez l’adulte.