Rupture diaphragmatique

Spécialité : traumatologie /

Points importants

• Pathologie rare (< 5%) associée aux traumatismes thoraciques fermés et concernant principalement la coupole diaphragmatique gauche
• Diagnostic souvent méconnu à la prise en charge initiale d’un traumatisé grave
• Diagnostic facilité par l’apport des reconstructions scannographiques du thorax
• Risque de complications graves comme l’occlusion intestinale ou la médiastinite
• Recherche systématique en cas d’impact violent et en cas de traumatisme pénétrant thoraco-abdominal

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Asymptomatique le plus souvent, notamment à la phase initiale
• Dyspnée voire détresse respiratoire aiguë
• Douleur thoracique
• Douleur abdominale

Spécifiques

• Pulmonaire :
  • épanchement pleural réactionnel exsudatif
  • pneumothorax en cas de fistulisation
• Abdominal :
  • syndrome sub-occlusif
  • syndrome occlusif
  • hémorragie digestive haute
• Infectieux :
  • médiastinite

CONTEXTE

Terrain

• Circonstances de survenue particulières telles que le polytraumatisé (accident de la voie publique, défenestration, accident de sport …) avec traumatisme thoraco-abdominal fermé secondaire à un choc à haute cinétique, parfois associé à une manoeuvre de Valsalva à l’origine d’une hyperpression intra-abdominale

Facteurs de risque

• Hernie hiatale volumineuse

Circonstances de survenue

• Traumatisme thoracique fermé :
  • mécanisme indirect par une nette asymétrie de pression entre la cavité abdominale et la cavité thoracique
  • le plus souvent, élévation brutale de la pression intra-abdominale responsable d’une rupture du diaphragme de bas en haut
  • rare cas de rupture secondaire à une élévation brutale de la pression intra-thoracique (manoeuvre de Valsalva)
• Traumatisme thoracique ouvert :
  • lésion directe du diaphragme par l’objet vulnérant (arme blanche, balle…)
• Traumatisme thoraco-abdominal pénétrant :
  • la rupture diaphragmatique est possible quelque soit le point d’entrée thoracique ou du tiers supérieur de l’abdomen (régions épigastrique et de l’hypochondre droit ou gauche)

EXAMEN CLINIQUE

• Asymptomatique dans plus de 90% des cas

Pulmonaire

• Dyspnée en rapport avec un syndrome restrictif respiratoire
• Asymétrie de l’ampliation thoracique possible
• Asymétrie auscultatoire avec possibilité de bruits hydro-aériques lors de l’auscultation pulmonaire
• Matité à la percussion de la partie inférieure du thorax

Abdominal

• Sensibilité de l’hypochondre
• Voire contracture en cas de complication
• Hématémèse en cas de souffrance digestive par incarcération du tube digestif au travers de la rupture du diaphragme

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• ECG :
  • déviation de l’axe du coeur
• SpO₂ diminuée
• Hémoglobine capillaire

CIMU

• Tri de 2 à 4

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

•   Pas de spécificité
• Bilan préopératoire (groupe Rh, RAI, NFS, TP, TCA, ionogramme sanguin, créatininémie, urémie)

IMAGERIE

 Radiographie pulmonaire de face

• Non contributive dans 10 à 40% des cas
• Comblement d’un cul-de-sac costo-diaphragmatique
• Surélévation d’une coupole diaphragmatique avec perte de la continuité de la ligne diaphragmatique
• Présence anormale de l’extrémité de la sonde gastrique dans la cavité thoracique
• Elargissement médiastinal

Echographie abdominale

• Peut mettre en évidence une rupture diaphragmatique large (structures parenchymateuses dans la cavité thoracique : rate, foie…)

Scanner thoracique avec reconstruction dans l’axe frontal ou sagittal

• Déformation de la coupole diaphragmatique, le plus souvent à gauche
• Aspect du foie en « champignon » en cas de rupture du diaphragme droit
• Présence de viscères dans la cavité thoracique (côlon, intestin grêle, estomac, rate voire rein)
• Visualisation directe de la rupture

IRM

• Examen très sensible mais peu réalisé en pratique courante
• Découverte fortuite chez un patient stable

Lavage péritonéal

• Peut être évocateur notamment en cas de récupération de liquide de lavage dans un drainage pleural préalablement en place

Diagnostic étiologique

• Circonstances et cinétique du traumatisme
• Recherche d’éléments témoignant d’un traumatisme thoracique fermé avec forte énergie cinétique :
  • fractures costales multiples, voire volet costal
  • fracture du sternum
  • contusion pulmonaire
  • fracture du rachis dorsal
  • rupture de l’isthme aortique ou dissection aortique…

Diagnostic différentiel

• Hernie hiatale volumineuse ou compliquée
• Pneumothorax
• Anomalie congénitale du diaphragme

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Correspond à la prise en charge d’un polytraumatisme :
  • correction de toute hypovolémie
  • contrôle d’une hémorragie secondaire au traumatisme
  • exsufflation d’un pneumothorax suffocant
• Mise en place de 2 voies veineuses de bon calibre
• Mise en place d’un collier cervical rigide
• Oxygénothérapie au masque en cas de désaturation
• <a « pathologies_233″= » »>Analgésie 
  efficace
• En cas de diagnostic précoce, une réparation chirurgicale est nécessaire
• En cas de complication, la prise en charge chirurgicale ne doit pas tarder pour limiter les risques infectieux, en particulier de médiastinite pour le plus grave

Surveillance

Clinique

• Constantes habituelles : FC, PA, SpO₂, FR/h
• Douleur (EVA ou EN)
• Diurèse/h
• Température/4h
• Volume des drainages
• Recueil et fonction des drains (drain thoracique)

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

En préhospitalier

• Transport aux urgences pour surveillance en cas de traumatisme thoracique fermé isolé sans signe de gravité
• Transport en salle de déchocage en cas de traumatisme thoracique pénétrant ou de contexte de polytraumatologie

En intrahospitalier

• Critères d’admission en soins intensifs ou en réanimation :
  • oxygéno-dépendance > 5 L/min
  • dyspnée avec acidose respiratoire
  • signes de sepsis sévère ou de médiastinite

Bibliographie

• Urgences médico-chirurgicales de l’adulte. P Carli, B Riou, C Telion. 2e édition. Arnette. p 624-625
• Médecine d’Urgence SFAR 2002 – M Leone. Elsevier, Paris. p 51-66
• Diaphragmatic Injury – 2008 – www.emedicine.com

Auteur(s) : Morgan LE GUEN

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