Spécialité : symptomes / traumatologie /
Points importants
- Fréquence importante (AL >> AG)
- Parfois associées : fractures, lésions OPH sur plaie palpébrale…
- Domaine de l’urgence chirurgicale générale mais quelques spécificités :
- perte de substance
- atteinte orificielle (oeil, nez, bouche, oreille)
- éléments nobles
- atteinte muqueuse
- Respecter :
- unités esthétiques
- techniques de suture
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Unités esthétiques
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
Généraux
- Saignement parfois actif
- Toujours décrit comme abondant par le patient (et minimisé par le médecin…)
- Se méfier d’une importante plaie du scalp chez les personnes âgées : saignement tari souvent mais spoliation sanguine parfois importante
Spécifiques
- En cas d’atteinte d’un élément noble (Cf. Infra)
CONTEXTE
Circonstances de survenue
- Arme blanche ou verre :
- plaies franches, rectilignes, berges nettes
- AVP, objet contondant :
- plaies contuses, +/- étoilées
- brûlures (1er ou 2e degré) par frottement
- recherche fracture sous-jacente
- corps étrangers dans la(les) plaie(s)
Morsures, armes à feu
- Lacération, attachement
- Délabrement
- Pertes de substance
EXAMEN CLINIQUE
Recherche d’atteinte d’un élément noble
- Nerf facial : paralysie faciale :
- occlusion palpébrale, mimique, grimace, gonflement des joues
- Plaie du canal de Sténon :
- salive dans la plaie : aspect filant
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Canal de Sténon et nerf facial
- Plaie des voies lacrymales :
- topographie lésionnelle (paracanthale interne)
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Voies lacrymales
- Plaie de l’artère faciale :
- saignement pulsatile
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Artère faciale
- Lésions osseuses associées si choc initial
- Fractures alvéolo-dentaires sur plaie labiale supérieure
- Vérifier statut vaccinal
EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES
- Hémoglobine capillaire
CIMU
- Tri 3
Signes paracliniques
- NFS si doute sur saignement tari et importante
Traitement
TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER
Stabilisation initiale
- Vérifier VAT
- Nettoyage :
- NaCl 0,9% + antiseptique (éviter les produits colorés : baisse de la visibilité, risque de tatouage)
- compresses non tissées humides
- saignement => compression (bidigitale, endobuccale si besoin)
- tout saignement facial cède à la compression prolongée
- hémostase : sélective +++ au fil (pas de bistouri électrique : nerf facial)
- Anesthésie (Durée d’action > 20 min, augmente avec un vasoconstricteur) :
- après recherche d’une PF (risque de bloc moteur sur le VII)
- dessin avant infiltration si besoin
- matériel : seringue 10 ml (diminue la pression d’injection) + aiguille à SC
- injection :
- dans la plaie (évite douleur au passage cutané)
- injection lente, plan par plan si besoin
- faire légèrement gonfler les berges
- Exploration de la plaie sous AL :
- éliminer tous les corps étrangers (verre, bois, bitume…) : jeu de patience…
- déplier soigneusement tous les lambeaux : perte de substance vraie rare
- pas de parage ou 1 mm maximum
- Suture :
- plaie cutanée simple < 6 h => pas d’antibiotique
- suture plan par plan :
- de la profondeur vers la superficie
- points séparés uniquement : éversants, rapprochés (maxi 5 mm), fins : 1 mm des berges
- fils à utiliser :
- muscle : résorbables, points rapprochants simples : (Vicryl 3/0)
- sous-peau : affrontement des berges cutanées : (Vicryl 4/0 ou 3/0)
- peau : points posés, non serrés, monofilament non résorbable : (Ethilon 5/0)
- muqueuse : fermeture “hermétique” : (Vicryl rapide 3/0)
- NB :
- suture première des points d’angle (repère)
- points en U sur lambeaux fins
- si décollement important : drainage par crins de Florence (ablation des crins à J1)
- pansement compressif
- Cas particulier des morsures :
- peu de points profonds
- points cutanés + espacés si possible
- drainage (crins de Florence) systématiques 24/48 h
- ablation des fils à J7
- surveillance rapprochée
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Points de suture
Suivi du traitement
- Ablation des fils :
- face : J5
- cuir chevelu : J15
- Cicatrice à l’air dès que possible (macération) :
- vaseline sur les croûtes
- Protection solaire 12 mois
- Massage de la cicatrice à 6 semaines
MEDICAMENTS
- Antalgiques : Efferalgan 1 g x 4/j
- Antibiotiques si plaie > 6 h :
- Augmentin 1 g x 3/j 7 jours (Pyostacine 1 g x 2/j si allergie)
- si morsure animale : ajouter vibramycine 200 mg/j 10 jours
Devenir / orientation
CRITERES D’ADMISSION
- Toute plaie faciale doit être suturée
- Transfert en Chirurgie Maxillo-faciale si :
- plaie étendue à plusieurs unités esthétiques
- atteinte de structure noble
- anesthésie locale impossible
- perte de substance
CRITERES DE SORTIE
- Plaie suturée
ORDONNANCE DE SORTIE
- Efferalgan 1 g x 4/j
- Antibiotiques si plaie > 6 h :
- Augmentin 1 g x 3/j 7 jours (Pyostacine 1 g x 2/j si allergie)
- Contrôle à J1
RECOMMANDATIONS DE SORTIE
- Ablation des fils :
- face : J5
- cuir chevelu : J15
- Cicatrice à l’air dès que possible (macération) :
- vaseline sur les croûtes
- Protection solaire 12 mois
- Massage de la cicatrice à 6 semaines
Algorithme
- Algotithme : plaies de la face
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Algorithme
Algorithme : plaies de la face
Bibliographie
- Teysseres N., Fossat S. Incisions et sutures en chirurgie maxillofaciale et stomatologie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-325-A-10, 2008
Auteur(s) : Arnaud RIGOLET
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