Endocardites infectieuses

Spécialité : cardiologie / infectieux /

Points importants

Pathologie infectieuse de l’endothélium cardiaque
Pathologie systémique à la présentation polymorphe
Tout syndrome fébrile avec souffle cardiaque et/ou facteur de risque d’endocardite est une endocardite jusqu’à preuve du contraire
Lésion caractéristique : végétation, amas fibrino-plaquettaire où prolifèrent les micro-organismes
On distingue l’endocardite aiguë (évolution rapide, mutilante pouvant survenir sur endocarde sain) de l’endocardite subaiguë ou lente, dite d’Osler (évolution lente survenant sur une cardiopathie préexistante)
Le diagnostic repose sur les hémocultures et l’échocardiographie
Le pronostic repose sur la précocité du diagnostic et du traitement
Environ 1500 cas/an en France
Mortalité globale élevée (environ 20%)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Altération de l’état général : asthénie, amaigrissement, anorexie, pâleur
Endocardite aiguë : syndrome infectieux septicémique brutal avec fièvre marquée (40°C) et frissons
Endocardite subaiguë : fièvre d’intensité variable, prolongée, pouvant disparaître transitoirement

Spécifiques

Diminution des capacités d’effort
Douleurs lombaires
Arthralgies, myalgies
Sueurs nocturnes

CONTEXTE

Terrain

Toute chirurgie ou effraction cutanéo-muqueuse réalisée dans un contexte septique pouvant conduire à une bactériémie (soins dentaire, sondage urinaire, toxicomanie IV, intubation nasotrachéale, coloscopie, accouchement…)
La porte d’entrée peut aider à déterminer le germe en cause

Facteurs de risque

Valvulopathie, de plus en plus fréquemment d’origine dégénérative
Chirurgie cardiaque et valvulaire
ATCD d’endocardite
Cardiopathies congénitales ou cyanogènes (CIV, persistance du canal artériel, tétralogie de Fallot, coarctation de l’aorte)
Cardiomyopathie obstructive et hypertrophique

EXAMEN CLINIQUE

Tableau clinique variable et polymorphe

Fièvre

Signes cardio-vasculaires

Apparition ou modification d’un souffle cardiaque (peut être inconstant au stade initial d’une endocardite aiguë)
Le retentissement hémodynamique peut-être précoce (endocardite aiguë++)
Tachycardie
Insuffisance cardiaque par atteinte valvulaire

Splénomégalie présente dans 50% des cas d’endocardite subaiguë

Signes cutanéo-muqueux

Purpura pétéchial cutané ou muqueux (conjonctival, buccal)
Faux panaris d’Osler : fugaces (interrogatoire++) nodules douloureux rougeâtres, bleuâtres, au niveau de la pulpe des doigts et des orteils
Placards érythémateux palmo-plantaires de Janeway
Hippocratisme digital tardif

Embolies septiques et phénomène vasculaire

AVC
Embolie pulmonaire septique
Abolition d’un pouls périphérique (répéter examen clinique)
Anévrisme mycotique
Infarctus rénal ou splénique
Gangrène périphérique
Anomalies du fond d’oeil : nodules de Roth, purpura, hémorragie rétinienne
Articulaire : arthrite, spondylodiscite, épidurite

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG : trouble de la conduction (abcès septal), trouble du rythme
BU : protéinurie et hématurie (atteinte du glomérule rénal)

CIMU

Tri 1 à 3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

NFS

Hyperleucocytose
Anémie inflammatoire

Hémocultures

Examen clé qui objective la septicémie et identification du germe
Répétées avant toute antibiothérapie aéro-anaérobies et parfois sur milieux spéciaux enrichis (Sabouraud, cystéine, pyridoxine)
Positives dans 90% des cas

IMAGERIE

Echocardiographie transthoracique (sensibilité 60%) et transoesophagienne (sensibilité 90%)

Intérêt diagnostique et pronostique
Objective une végétation (échos denses, irréguliers, mobiles), un abcès, une désinsertion de prothèse
Evalue le retentissement hémodynamique, la fonction du VG
Recherche des complications (rupture de cordage, péricardite)
Les valves mitrale et surtout aortique sont les plus souvent atteintes
La valve tricuspide peut-être atteinte en cas de forte contamination par voie veineuse (VVC, toxicomanie IV, sonde cardiaque)

Radiographie du thorax

Signes d’insuffisance cardiaque

Recherche d’une porte d’entrée

Panoramique dentaire
Radiographie des sinus

Diagnostic étiologique

Porte d’entrée

Soins dentaires et ORL : streptocoque
Colique : Streptococcus bovis, entérocoque
Urinaire et génitale : staphylocoque, entérocoque
Cutanée : staphylocoque
Toxicomanie intraveineuse : staphylocoque, champignons

Micro-organismes responsables sur valves natives

Streptocoques et entérocoques : 60%
Staphylocoques : 25 %
Autres bactéries et levures : 10%

Micro-organismes responsables sur prothèse valvulaire

Streptocoques et entérocoques : 30 %
Staphylocoques : 45 %
Autres bactéries et levures : 20%

Autres

Entérobactéries
Pseudomonas
Pneumocoques
Brucella
Coxiella burnetii
Groupe HACEK à la croissance très lente nécessitant un milieu enrichi (Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae)
Dans 5 à 10% des cas, aucun agent pathogène n’est retrouvé

Diagnostic différentiel

Maladie thrombo-embolique
Myxome auriculaire
Péricardite
Pathologies induisant une fièvre d’origine inconnue non infectieuse :
- néoplasies, collagénoses, vascularites

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Deux voies d’abords veineuses périphériques
Antibiothérapie avant résultats microbiologiques et après prélèvements (cf. paragraphe « Médicaments »)
L’attente de l’identification bactériologique peut se discuter en l’absence de tout signe de gravité
Si indication : intubation orotrachéale et ventilation mécanique
NaCl 0,9%: 40 mL/kg/j si absence de sepsis sévère et/ou d’insuffisance cardiaque
Appel du cardiologue et/ou du chirurgien cardiaque
Appel du réanimateur si signes de gravités (sepsis sévère, insuffisance cardiaque, choc)

Suivi du traitement

Eviction ou traitement du foyer septique (abcès, infection sur matériel, etc.)
Si sepsis sévère ou choc :
- profil septique => expansion vasculaire rapide (NaCl 0,9%) 30mL/kg, et/ou HEA jusqu’à 30 mL/kg maximum ; si HoTA persistante, noradrénaline IVSE au débit adapté à la PAM (= 65 mmHg) en débutant à 0,4 gamma/kg/min
- profil cardiogénique : dobutamine (dose initiale : 5 µg/kg/min)
Avis chirurgical en urgence si :
- tableau aigu
- toxicomanie IV
- porte d’entrée cutanée sur cathéter
- infection précoce sur prothèse valvulaire
- BAV
- embolie
Indication d’isolement si :
- toxicomanie IV
- porte d’entrée cutanée, sur cathéter
- infection tardive sur prothèse valvulaire (> 1 an)
Poursuite anticoagulation efficace si prothèse valvulaire mécanique :
- relais du traitement AVK par HNF IVSE sauf si AVC hémorragique

MEDICAMENTS

Antibiothérapie précoce bactéricide

Antibiothérapie probabiliste avant identification microbiologique

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Tableau
Antibiothérapie probabiliste avant identification microbiologique

Posologie et mode d’administration de l’antibiothérapie

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Tableau
Posologie et mode d’administration de l’antibiothérapie

Surveillance

CLINIQUE

Conscience, T°, FC, PA, SpO₂/h si choc, sepsis sévère ou insuffisance cardiaque sévère
Cardioscope
ECG répété
Diurèse
Examen clinique répété : neurologique et cardio-vasculaire (pouls++)

PARACLINIQUE

Echographique

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Hospitalisation nécessaire

Admission en réanimation si :
- choc
- sepsis sévère
- insuffisance cardiaque sévèr
Admission en soins intensifs de cardiologie : préférable à la phase initiale en l’absence de choc, sepsis sévère ou insuffisance cardiaque sévère

Bibliographie

Urgences médico-chirurgicales de l’adulte – P. Carli, B. Riou, C. Télion – Edition Arnette
Urgences médicales – A. Ellrodt – Edition Estem
Checklists de médecine interne – J.M. Hahn – Edition Thieme Maloine
E. Pilly – 2ème édition – Collège des universitaires de maladies infectieuses et tropicales – Edition Vivactis Plus

Auteur(s) : Xavier BOBBIA, Pierre-Géraud CLARET