Ischémie aiguë des membres

Spécialité : vasculaire /

Points importants

L’ischémie aiguë d’un membre est la conséquence d’un arrêt ou d’une diminution importante de l’apport sanguin par oblitération artérielle brutale
Les deux mécanismes sont l’embolie et la thrombose artérielle
Le diagnostic est uniquement clinique et doit être le plus précoce possible
Le pronostic fonctionnel du membre et du patient lui-même sont en jeu
Il est important de noter l’heure du début de la douleur
L’ischémie critique est une entité clinique bien définie
La revascularisation est une étape à haut risque de complication
Aucun examen complémentaire ne doit retarder le traitement chirurgical
La prise en charge implique l’urgentiste, le chirurgien vasculaire, le radiologue et l’anesthésiste réanimateur

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Etat de choc
Troubles du rythme ou ischémie cardiaque
Oligo anurie

Spécifiques

Douleur (maître symptôme) dont il faut préciser l’horaire :
- spontanée
- début brutal
- intense à type de broiement
- nécessitant des antalgiques majeurs
Pâleur cutanée
Froideur
Paralysie par neuropathie ischémique témoignent de la gravité de l’ischémie

CONTEXTE

Antécédents

Artériopathie des membres
Cardiopathie connue
Arythmie
Diabète
Tabagisme
Maladie vasculaire connue
Fracture – luxation d’un membre
Sujet âgé, souvent poly pathologique, notion de claudication ou au contraire sujet jeune sans antécédent

Facteurs de risque cardiovasculaires

Traitement usuel

EXAMEN CLINIQUE

Prendre PA aux 2 bras. Toujours se méfier d’une dissection aortique
Pouls, T°, FR, SpO₂, EVA
Souffle cardiaque, souffle aortique
Examen comparatif des membres
Pouls abolis en aval de l’occlusion
Le stylo doppler peut aider le clinicien : le flux artériel en regard des axes vasculaire occlus est absent (examen bilatéral et comparatif) ou très amorti
L’Index de pression de cheville = Pression de cheville/pression humérale effondré (< 0,5)
Membre froid, pâle et livide, veines superficielles collabées
Anesthésie cutanée, déficit sensitif et/ou moteur
Douleur à la pression des masses musculaires
Rechercher un anévrysme aortique, ou poplité
Reconnaître la topographie de l’obstruction :
- fémoro- poplitée : ischémie distale de la jambe et du pied
- ilio -fémorale : ischémie de la jambe pouvant atteindre la cuisse
- carrefour aortique : c’est une urgence vitale : ischémie bilatérale des 2 membres inférieurs avec une paralysie sensitivomotrice simulant une paraplégie, abolition des pouls fémoraux, importance des signes généraux avec au maximum un collapsus cardio-vasculaire

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Pouls, T°
SpO₂
Glycémie capillaire
ECG 12 dérivations (signes électriques d’hyperkaliémie, troubles du rythme, séquelles de nécrose, HVG)
Au terme des premières minutes, l’urgentiste doit déterminer 4 éléments majeurs avant de contacter le chirurgien vasculaire :
- le terrain, les comorbidités, la présence d’une maladie sévère sous jacente
- le degré d’ischémie
- le niveau de l’oblitération artérielle
- le mécanisme le plus probable (embolique ou thrombotique)

CIMU

Tri 2 (Urgence < 20 min)

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

NFS
Groupe, Rhésus, RAI
Myoglobinémie
Ionogramme sanguin
Urée, créatinine
Glycémie
Protidémie
CPK, LDH
Gaz du sang artériels
Lactates

IMAGERIE

Aux urgences, aucun examen complémentaire ne doit retarder le transfert du patient. Il faut savoir proposer le patient en chirurgie vasculaire sur les seules données cliniques :
- radiographie du thorax
- le doppler continu est facile à utiliser et permet d’évaluer la topographie de l’occlusion au lit du malade. L’écho doppler artériel est toujours difficile à obtenir en urgence et n’a pas d’intêret s’il fait perdre des heures précieuses au patient
- l’artériographie, l’angioscanner ou l’angio-IRM seront effectués ultérieurement dans le centre de chirurgie vasculaire
Le bilan étiologique après revascularisation : échographie cardiaque, ETO (thrombus intra cavitaire), Holter ECG, bilan d’hémostase complet

Diagnostic étiologique

Embolie

Tableau d’emblée sévère car pas de collatéralité pré existante
Point de départ cardiaque :
- troubles du rythme (ACFA, flutter, post cardioversion)
- cardiopathie ischémique (infarctus, anévrisme ventriculaire, dyskinésie ventriculaire)
- ou valvulopathie (endocardite infectieuse, prothèse valvulaire myxome de l’oreillette, embolie paradoxale)
Point de départ artériel :
- plaque athéromateuse ulcérée
- anévrisme de l’aorte ou poplité
- artère poplitée piégée

Thrombose

Sur artère saine :
- traumatisme artériel : accidentel ou iatrogène
- syndromes d’hypercoagulabilité : polyglobulie, thrombocytose, hyperfibrinémie, déficit en protéine S, C ou en antithrombine 3
- médicamenteux (ergotisme, oestroprogestatifs, produits sclérosants), thrombopénie à l’héparine, phlébite bleue, cocaïne, injection de drogues intra artériel.
- bas débit cardiaque ou hypovolémie absolue
Sur artère pathologique :
- artérite d’origine athéromateuse connue, claudication récente
- thrombose de pontage, maladie de Buerger, artérite radique
- artériopathie inflammatoire : maladie de Takayashu, maladie de système (lupus systémique, PAN, sclérodermie)
- autres : dissection artérielle, compression extrinsèque, kyste adventitiel, artère poplitée piégée

Diagnostic différentiel

L’ischémie critique répond à un des 2 critères suivants

Douleur de décubitus persistante nécessitant un antalgique depuis plus de 2 semaines associée à une pression systolique de cheville ≤ 50 mmHg
Ulcération ou gangrène du pied associée à une pression systolique de cheville ≤ 50 mmHg

NB : le patient est à risque de développer une ischémie et nécessite un avis vasculaire vers un service de chirurgie ou de médecine vasculaire

Autres causes de douleurs de membres

Thrombose veineuse profonde
Sciatique/cruralgie
Embolie de cholestérol : ischémie artériolaire brutale par rupture d’une plaque athéromateuse instable associant une livedo, des orteils bleus, une insuffisance rénale et une hyper éosinophilie. Dans ce cas, il ne faudra pas injecter d’anticoagulants
Crise de goutte

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Monitorage multi paramétrique
2 voies veineuses de bon calibre, sérum physiologique
Stabilisation initiale :
- traitement anticoagulant par héparine non fractionnée
- lutte contre la douleur : antalgiques fonction du niveau d’intensité douloureuse
- protéger le membre ischémique :
  - nursing
  - protéger le membre par un arceau
  - éviter tout frottement
  - proscrire tout sparadrap sur la peau ischémique
Correction des facteurs aggravants :
- hypovolémie
- bas débit cardiaque
- anémie
- lutter contre l’oedème (surélever le lit de 10 à 20°, proscrire la position jambe pendante qui favorise l’oedème et donc l’ischémie)

MEDICAMENTS

Débuter immédiatement un traitement anticoagulant par héparine non fractionnée en continu à 500 UI/kg/24h
Morphine titrée IV selon protocole habituel

Surveillance

CLINIQUE

PA, FC
SpO₂
Diurèse
Pouls périphériques
Coloration et chaleur cutanée

PARACLINIQUE

Après revascularisation : ionogramme, fonction rénale, CPK, myoglobinémie et myoglobinurie

Devenir / orientation

Transfert urgent en unité de chirurgie vasculaire par une équipe médicalisée dès le diagnostic posé

Mécanisme / description

L’anoxie musculaire entraîne une vasodilatation capillaire responsable d’un oedème et d’une augmentation de la pression interstitielle. Ces derniers entraînent une stase de la circulation veineuse et lymphatique qui est aussi responsable de l’augmentation de l’oedème
Dans le même temps, les phénomènes d’anaérobiose favorisent la libération de métabolites qui eux aussi sont à l’origine d’une vasodilatation capillaire
Il existe donc un cercle vicieux à l’origine d’une augmentation de la pression interstitielle. Celle-ci est aggravée par le fait que les muscles sont contenus dans des loges inextensibles
La pression interstitielle devient supérieure à la pression capillaire et est responsable d’un arrêt de la circulation : syndrome de loge
La lyse musculaire est à l’origine de nombreuses complications générales : choc hypovolémique par exsudation plasmatique, troubles métaboliques (hyperkaliémie, acidose, myoglobinurie, myoglobinémie, insuffisance rénale aigue parfois CIVD)
Tout patient chez qui on a porté le diagnostic d’ischémie aiguë ou critique doit bénéficier d’un avis spécialisé en urgence

Bibliographie

Annales françaises d’anesthésie réanimation : anesthésie -réanimation d’un patient en ischémie aigue des membres inférieurs
ACC/ AHA practice guidelines. Circulation 2006; 113; 1474-1547. Hirsch et al
Recommanded standard for reports dealing with lower extremity ischemia. Rutheford and al; .Journal of vascular Surgery 1997;26;517-38
Collège des enseignants de médecine vasculaire et de chirurgie vasculaire
HAS (recommandations professionnelles /avril 2006 prise en charge de l’AOMI )

Auteur(s) : Sébastien GALLULA, Najla MECHERGUI