Epanchement péricardique

Spécialité : cardiologie /

Points importants

Accumulation anormale de liquide dans la cavité péricardique (> 15-50 mL)
N’importe quelle inflammation péricardique peut induire un épanchement péricardique
Tableau clinique similaire à la péricardite, l’échographie cardiaque est l’examen clé
Le risque de tamponnade est d’autant plus grand que l’épanchement évolue vite : dans une forme aiguë, 200 mL suffisent à causer une tamponnade versus 2000 mL dans un épanchement chronique

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Asymptomatique pour un épanchement de faible abondance

Signes généraux

Asthénie
Anorexie
Nausées
Douleurs abdominales
Dysphagie…

Cardio-vasculaires

Tachycardie
Douleur thoracique caractéristique de la péricardite, pouvant augmenter à l’inspiration ou lors des mouvements

Pulmonaires

Dyspnée, tachypnée

Tamponnade

Aiguë :
- agitation, troubles conscience
- tachypnée
- tachycardie
- état de choc
Subaiguë :
- dyspnée, orthopnée
- douleur péricardique
- turgescence jugulaire

CONTEXTE

Terrain

Maladie néoplasique
Péricardite virale
Insuffisance rénale chronique

Antécédents

IDM récent
Connectivite
ATCD d’irradiation, infection, traumatisme…

Facteurs de risque

Anticoagulation
Chirurgie cardiaque

Circonstances de survenue

Au cours d’une maladie chronique/péricardite
Post chirurgie
Post-traumatique

EXAMEN CLINIQUE

Epanchement péricardique

Examen cardio-vasculaire :
- frottement péricardique, assourdissement des bruits du coeur, disparition du choc de pointe
- recherche signes d’insuffisance cardiaque droite aiguë (TJ, RHJ, hépatalgie…)
Examen pulmonaire : signe d’Ewart = matité sous la pointe de l’omoplate gauche

Tamponnade = épanchement péricardique comprimant les cavités cardiaques => gêne au remplissage

Forme aiguë = triade de Beck :
- PA effondrée
- élévation pression veineuse systémique
- petit coeur silencieux
Etat de choc avec signes d’insuffisance cardiaque droite (TJ, hépatomégalie)
Pouls paradoxal :
- = disparition du pouls radial lors de l’inspiration profonde (en ventilation spontanée)
- mesure : gonfler le brassard d’un tensiomètre manuel 200 mmHg au dessus de la PAS puis le dégonfler par paliers de 5 mmHg
- quantification par la différence entre la PA où les bruits de Korotkoff ne sont perçus qu’en expiration et la PA où ils sont perçus pendant tout le cycle respiratoire (positif quand différence de PAS > 10 mmHg)
- signe non spécifique de la tamponnade mais très évocateur
Cyanose
Etat de conscience variable

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

Signes ECG de la péricardite
Signes ECG de l’épanchement :
- microvoltage (QRS < 5 mm dans les dérivations frontales et < 15 mm dans les dérivations précordiales)
- alternance électrique (variation cyclique, au cours du cycle respiratoire, de l’axe et de l’amplitude des QRS, P et T) en cas d’épanchement abondant

Hémoglobine capillaire

CIMU

Tri 1 à 3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Si étiologie autre que traumatique, en fonction du contexte

NFS et CRP à la recherche d’un syndrome inflammatoire biologique, ou d’une anémie aiguë traumatique ou dissection aortique
Ionogramme sanguin à la recherche d’une insuffisance rénale
Troponine pour le diagnostic de myopéricardite
Hémostase, en particulier chez les patients sous anticoagulants
Groupe, rhésus et RAI si tamponnade ou anémie
Reste du bilan à adapter en fonction de l’étiologie (IDR, sérologie VIH, anticorps anti-nucléaires…)

IMAGERIE

Radiographie de thorax

Normale ou élargissement de la silhouette cardiaque en carafe

Echographie cardiaque

Fait le diagnostic et apprécie la localisation, l’abondance et le retentissement
En cas d’épanchement peu abondant :
- espace vide d’écho en échographie bidimensionnelle entre le péricarde postérieur et l’épicarde ventriculaire gauche
En cas d’épanchement abondant :
- espace entre la partie antérieure du ventricule droit et le péricarde pariétal sous la paroi thoracique antérieure. Si épanchement très abondant, on peut retrouver un coeur dansant librement dans le sac péricardique (swinging heart)
Si tamponnade : le diamètre du ventricule droit augmente pendant l’inspiration alors que le diamètre du ventricule gauche et l’ouverture de la valve mitrale diminuent
Souvent en fin de diastole, collapsus de la paroi libre du ventricule droit et de l’oreillette droite

Diagnostic étiologique

Epanchement péricardique

Traumatique
Etiologies des péricardites :
- infectieuses
- non infectieuses
- secondaires à réaction d’hypersensibilité ou auto-immune

Tamponnade

Traumatique (hémopéricarde, constitution rapide entraînant une mauvaise tolérance clinique, peu abondant) :
- plaies pénétrantes du coeur
- rupture paroi libre du coeur ou des gros vaisseaux
- contusion myocardique
Non traumatiques (transsudat, exsudat, purulent… constitution souvent lente, épanchement plus volumineux) (par ordre de fréquence) :
- néoplasique (30-40%)
- idiopathique (par argument de fréquence 14-20%)
- urémique (10%)
- après IDM (sous anticoagulants)
- iatrogène (ponction, pose de pacemaker)
- bactérienne
- tuberculeuse
- post-radique
- myxoedémateuse
- anévrisme aortique
- post-péricardotomie
- lupique
- cardiomyopathie (sous anticoagulants)

Diagnostic différentiel

Douleur thoracique

IDM et SCA
Pleurésie
Embolie pulmonaire
Pancréatite aiguë
Dissection aortique
Autres causes de douleur thoracique

Pouls paradoxal

Embolie pulmonaire massive
Pneumothorax suffocant
Asthme aigu grave
Hypovolémie
NB : Lors de la tamponnade, le pouls paradoxal peut être absent en cas de choc ou lors d’insuffisance ventriculaire gauche préexistante, d’HTA d’autre origine ou lors d’insuffisance aortique

Tamponnade

Embolie pulmonaire massive
Pneumothorax sous tension
Péricardite constrictive
Cardiomyopathie restrictive
Infarctus du ventricule droit

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Epanchement bien toléré

Transport aux urgences pour surveillance et bilan
Monitorage rythme cardiaque et tension,
ECG répétés, recherche de signes droits

Si mauvaise tolérance, tamponnade, choc

Monitorage (pouls, tension, SpO₂, scope)
Pose d’au moins une voie veineuse de bon calibre
Correction de l’hypovolémie (maintien retour veineux ++) par remplissage vasculaire ± traitement inotrope
Correction d’éventuels troubles électrolytiques
Oxygénothérapie
Ponction péricardique « de sauvetage » en cas de collapsus ne répondant pas au remplissage (après élimination clinique des diagnostics différentiels)
Antalgiques

Suivi du traitement

Poursuite monitorage
Echographies répétées
Traitement éventuel de la cause

Surveillance

CLINIQUE

Scope
Conscience, FR, FC, PA, SpO₂/h
T°, diurèse/4h
ECG répétés
Contexte traumatique : hémoglobine capillaire

PARACLINIQUE

Echographies répétées

Devenir / orientation

Hospitalisation en cas d’épanchement péricardique avéré pour bilan et surveillance (risque de majoration de l’épanchement et tamponnade)
Tamponnade, épanchement mal toléré : hospitalisation en réanimation

Mécanisme / description

Mécanisme de survenue de la tamponnade

Péricarde = enveloppe double entourant le coeur et l’origine des gros vaisseaux : péricarde pariétal (fibreux inextensible) et viscéral (séreux, adjacent à la surface du coeur)
Tapissé d’une faible quantité de liquide 15 à 50 mL
Empêche la dilatation brutale au cours d’un effort ou d’une hypervolémie
Facilite le remplissage de l’oreillette pendant la systole ventriculaire
Détermine la position anatomique du coeur
Lors d’un épanchement, la pression péricardique augmente :
- => augmentation des pressions intracardiaques, diminution voire négativation de la pression transmurale
- => diminution de la précharge des ventricules, voire adiastolie aiguë, réduction du volume d’éjection systolique
- => diminution du débit cardiaque
Quantité de liquide nécessaire pour provoquer une tamponnade :
- environ 200 mL lors d’une constitution rapide de l’épanchement
- jusqu’à 2 000 mL si l’épanchement se développe lentement, laissant au péricarde le temps de s’expandre

Bibliographie

Braunwald E. Maladies du péricarde in Harrisson Médecine interne
Adnet F, Lapostolle F. ECG en urgence. Arnette 2003
Nicolas-Robin A. Langeron O. Tamponnade cardiaque in Urgences médico-chirurgicales de l’adulte, Carli-Riou
Spodick D. Acute Pericarditis. JAMA 2003; 289: 1150-1153
Roy C., Minor M. Does this patient with a pericardial effusion have cardiac tamponnade. JAMA 2007;297(16):1810-1818
ESC Guidelines : Guidelines of the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases. European Heart Journal 2004; 25: 587-610

Auteur(s) : Sonja CURAC