Occlusion intestinale aiguë

Spécialité : gastro-enterologie /

Points importants

• Faire le diagnostic rapidement par un ASP
• Définir la localisation ; s’il s’agit de grêle : pose d’une sonde nasogastrique (SNG) en urgence :
  • 2 types : strangulation et obstruction
  • 2 localisations : grêle et côlon

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Aucun
• Altération de l’état général s’il s’agit d’un cancer

Spécifiques

• Carré de l’occlusion :
  • douleurs abdominales
  • arrêt des gaz et des matières
  • vomissements
  • météorisme abdominal
• Occlusion du grêle :
  • douleurs intenses à début brutal
  • vomissements précoces et importants
  • arrêt du transit : incomplet au début
• Occlusion du côlon :
  • douleurs peu marquées
  • vomissements tardifs
  • arrêt du transit complet et précoce
• En cas de volvulus colique : ATCD d’épisodes identiques

CONTEXTE

Antécédents

• ATCD de chirurgie abdominale pour occlusion du grêle
• En cas d’occlusion colique néoplasique : AEG, troubles du transit, amaigrissement

EXAMEN CLINIQUE

• Météorisme abdominal
• L’examen clinique doit être à nouveau réalisé après la pose de la SNG (doit être répété)
• Examiner tous les orifices herniaires
• Rechercher des cicatrices
• TR : douleur ou non au cul de sac de Douglas (qui signe un épanchement dans le Douglas)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• BU : normale
• ECG dans le cadre du bilan pré opératoire

CIMU

• Tout patient ayant une douleur abdominale doit être très rapidement vu par le médecin d’accueil quelle que soit la gravité clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• NFS, CRP : normal ou syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose et élévation de la CRP
• Ionogramme sanguin : créatinémie pour réalisation d’un TDM et en cas de vomissements à la recherche de troubles ioniques
• Chez la femme : b HCG systématique chez toute femme en âge de procréer avant la réalisation de radios
• Bilan préopératoire : Groupe, Rhésus, RAI, TP, TCA

IMAGERIE

• ASP :
  • debout de face : à la recherche de niveaux hydroaériques (NHA)
  • couché de face : qui permet de différencier les NHA du grêle et du côlon
  • coupoles debout : à la recherche d’un pneumopéritoine signe d’une complication
  • ASP et NHA :
    • grêle : nombreux, centraux, plus larges que hauts
    • côlon : peu nombreux, périphériques, plus hauts que large
• Occlusion du grêle : TDM abdominopelvien avec injection de produit de contraste à la recherche :
  • de l’étiologie (bride avec jonction grêle plat/grêle dilaté)
  • de complications (pneumopéritoine, pneumatose, souffrance digestive)
• Occlusion du côlon : soit un lavement aux hydrosolubles, soit un scanner injecté avec opacification basse (hydrosolubles) à la recherche d’une tumeur, d’un volvulus, ou bien d’un syndrome d’Olgivie
• Intérêt du TDM : fait le diagnostic, précise le siège et le mécanisme, et recherche des signes de complication
• Radio de thorax :
  • uniquement après 40 ans
  • ou bien en cas d’ATCD particulier (exemple : HIV, tuberculose, asthme…)

Diagnostic étiologique

• Occlusion du grêle :
  • brides et adhérences (60%)
  • hernies et éventrations (15%)
  • tumeurs (adénocarcinome, carcinoïdes, lymphome) (6%)
  • inflammatoire (Crohn) (5%)
  • infarctus du mésentère (5%)
  • obstruction intraluminale (calculs, bézoards, parasites, CE) (4%)
  • invagination (3%)
  • iatrogène (irradiation, anticoagulants) (2%)
• Occlusion du côlon :
  • cancer du côlon gauche ou du sigmoïde
  • volvulus du sigmoïde (sujet âgé ou mégadolicocôlon)
  • volvulus du cæcum (+ rare)
  • syndrome d’Ogilvie
  • fécalome

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Laisser à jeun +++
• VVP : B26 : 2000 mL / j + compensation volume par volume de l’aspiration digestive
• SNG à poser rapidement dès le diagnostic fait à l’ASP (surtout en cas d’occlusion du grêle)
• Antalgiques : Perfalgan : 1 g x 3 / j, Spasfon : 2 amp x 3 / j
• Prévenir rapidement le chirurgien digestif

TRAITEMENT SPECIFIQUE

• Occlusion du grêle :
  • non compliquée au TDM : SNG en aspiration et traitement de la cause
  • compliquée : chirurgie en urgence
• Occlusion du côlon sur volvulus du sigmoïde :
  • tube de Faucher
  • exsufflation endoscopique, voire chirurgie en cas de souffrance digestive, de perforation ou de péritonite
• Occlusion du côlon sur tumeur :
  • chirurgie

Surveillance

CLINIQUE

• Abdomen et signes généraux (douleurs, transit, température, PA, FC, diurèse)

PARACLINIQUE

• Aucune

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

• Admission en chirurgie digestive
• Sinon en réanimation ou salle de réveil si gravité clinique

Auteur(s) : Karine PAUTRAT

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