Spécialité : gynecologie /
Points importants
- La MAP est l’association de contractions utérines douloureuses et régulières et de modifications cervicales aboutissant à un accouchement prématuré en l’absence de thérapeutique médicale appropriée
- Entre 22 et 36SA (semaines d’aménorrhée) révolues
- 1ère cause d’hospitalisation pendant la grossesse
- Etroite corrélation entre morbidité et mortalité foetale et âge gestationnel à la naissance
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
- Contractions utérines régulières et douloureuses
- Modifications cervicales utérines
CONTEXTE
Terrain
- Etiologies multiples et souvent associées :
- grossesses multiples
- anomalies placentaires
- infections ovulaires
- pathologies infectieuses (notamment infection urinaire, listériose)
- béances cervico-isthmiques
Antécédents
- MAP
Facteurs de risque
- Facteurs socio-économiques, psychologiques et environnementaux
EXAMEN CLINIQUE
- Utérus tonique, contractile au palper abdominal
- Toucher vaginal (bonne valeur diagnostique dans les cas extrêmes, prudent voire contre-indiqué si métrorragies abondantes évoquant un placenta praevia) :
- raccourcissement du col jusqu’à l’effacement
- ouverture du col : de fermé à plusieurs centimètres
- modification de la position du col (postérieur, intermédiaire, centré)
- modification de la consistance du col (tonique, ramolli, souple)
- hauteur de la présentation foetale (haute, appliquée, engagée)
- Signes inconstants : fièvre (mauvais pronostic), rupture prématurée des membranes
EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES
- Température
- Bandelette urinaire (mise en évidence de leucocytes et de nitrites témoins d’une infection urinaire)
CIMU
- Tri 2 ou 3
Signes paracliniques
BIOLOGIQUE
- NFS, bilan de coagulation
- CRP : fortement liée à un risque d’accouchement prématuré si > 20 mg/L
- Dosage de la fibronectine par méthode Elisa : très bonne valeur prédictive négative (pas de rapport sexuel ni TV ni métrorragies dans les 24 heures précédentes)
- Groupage, phénotype, anticorps irréguliers, bilan de coagulation
- ECBU, prélèvement bactériologique vaginal
IMAGERIE
- Echographie du col par voie transvaginale (anormale si longueur < 25mm), recherche de protrusion des membranes
- Echographie foetale : présentation, biométrie, quantité de liquide amniotique et localisation placentaire
- Cardiotocographie externe : mise en évidence de contractions utérines régulières, contrôle du bien-être foetal (rythme de base entre 120 et 160 bpm, normo-oscillant sans décélérations)
Diagnostic étiologique
- Rechercher une éventuelle cause infectieuse
Diagnostic différentiel
- Risque d’accouchement prématuré : contractions utérines sans modification cervicale
- Hématome rétroplacentaire
- Placenta praevia
- Chorioamniotite :
- hyperthermie
- tachycardie
- rupture prématurée des membranes avec liquide amniotique fétide voire purulent
- utérus douloureux à la palpation
- tachycardie foetale
Traitement
TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER
Stabilisation initiale
- Entre 24 et 34SA uniquement
- Pas de traitement de la MAP en préhospitalier car impossibilité d’écarter les contre-indications à la tocolyse (faire appel à un référent obstétrical s’il existe un protocole validé en amont)
- En intra-hospitalier, prendre l’avis avant traitement auprès de l’obstétricien de la maternité receveuse
- Tocolyse :
- si possible avant transfert dans un centre hospitalier pourvu d’une maternité et après élimination des contre-indications. Si impossible, transfert rapide vers un lieu adapté
- contre Indications à la tocolyse :
- anomalies du rythme cardiaque foetal
- chorioamniotite avérée ou supposée
- placenta praevia avec une hémorragie importante
- hématome rétroplacentaire
- médicaments : voir ci-dessous
- Corticothérapie à visée néonatale si MAP avérée uniquement
Suivi du traitement : selon le traitement instauré
MEDICAMENTS
Bêta-2-mimétiques : salbutamol
- Contre-indications absolues : troubles du rythme cardiaque, syndrome de Wolf Parkinson White, angor instable, cardiopathie valvulaire déséquilibrée, insuffisance cardiaque, hypokaliémie
- Contre-indications relatives : grossesse multiple, diabète, HTA
- Posologie : 1 mg/h en continu IVSE, augmenter jusqu’à un maximum de 1,2 mg/h après 30 minutes sans efficacité, diminuer par palier chaque heure si tocolyse efficace
- Surveillance : FC et PA (ne pas dépasser FC > 120 bpm), dyspnée (risque d’OAP), kaliémie (si traitement prolongé)
Bloqueurs calciques
- Nifédipine (Adalate) : dose d’attaque 30 mg puis 20 mg/8h
- Nicardipine (Loxen) : utilisation hors AMM : 3 mg/h IVSE puis décroître
Atosiban (Tractocile)
- Indication à formuler avec un obstétricien référent
- A privilégier si un transfert de la patiente est nécessaire ou en cas d’intolérance des autres traitements tocolytiques
- 3 étapes en 48h : bolus de 6,75 mg en 1 minute, puis dose de charge de 18 mg/h pendant 3h, puis entretien continu de 6 mg/h pendant 45h
Corticothérapie anténatale
- Entre 24 et 34SA, indication à poser avec un obstétricien référent
- Contre-indications absolues : chorioamniotite, infection materno-foetale
- Contre-indication relative : diabète
- Protocole classique : bêtaméthasone (Célestène chronodose) 12 mg IM, à renouveler une fois 24h plus tard
- Protocole rapide : bêtaméthasone (Célestène) 12 mg IM puis Célestène chronodose 12 mg IM 24h plus tard
- Effets secondaires : HTA, déséquilibre glucidique, diminution de la variabilité fŒtale et des mouvements foetaux
Surveillance
CLINIQUE
- Arrêt des contractions utérines
- Stabilisation des modifications cervicales
- Effets secondaires selon les traitements engagés
PARACLINIQUE
- Cardiotocographie externe : absence de contractions utérines et rythme cardiaque foetal
- Echographie du col par voie trans-vaginale et foetale
Devenir / orientation
CRITERES D’ADMISSION
- Transfert vers une maternité de niveau adapté au terme et à la pathologie de la grossesse (voir TIU)
Bibliographie
- Recommandations pour la pratique clinique. La menace d’accouchement prématuré à membranes intactes. CNGOF 2002
- Prise en charge SMUR des pathologies liées à la grossesse. Journées scientifiques de SAMU de France 2003. A. Rozenberg, G. Leclercq, AS. Bouthors, S. Moussa
Auteur(s) : Nathalie LAURENCEAU
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