Menace d’accouchement prématuré

Spécialité : gynecologie /

Points importants

La MAP est l’association de contractions utérines douloureuses et régulières et de modifications cervicales aboutissant à un accouchement prématuré en l’absence de thérapeutique médicale appropriée
Entre 22 et 36SA (semaines d’aménorrhée) révolues
1ère cause d’hospitalisation pendant la grossesse
Etroite corrélation entre morbidité et mortalité foetale et âge gestationnel à la naissance

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Contractions utérines régulières et douloureuses
Modifications cervicales utérines

CONTEXTE

Terrain

Etiologies multiples et souvent associées :
- grossesses multiples
- anomalies placentaires
- infections ovulaires
- pathologies infectieuses (notamment infection urinaire, listériose)
- béances cervico-isthmiques

Antécédents

Facteurs de risque

Facteurs socio-économiques, psychologiques et environnementaux

EXAMEN CLINIQUE

Utérus tonique, contractile au palper abdominal
Toucher vaginal (bonne valeur diagnostique dans les cas extrêmes, prudent voire contre-indiqué si métrorragies abondantes évoquant un placenta praevia) :
- raccourcissement du col jusqu’à l’effacement
- ouverture du col : de fermé à plusieurs centimètres
- modification de la position du col (postérieur, intermédiaire, centré)
- modification de la consistance du col (tonique, ramolli, souple)
- hauteur de la présentation foetale (haute, appliquée, engagée)
Signes inconstants : fièvre (mauvais pronostic), rupture prématurée des membranes

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Température
Bandelette urinaire (mise en évidence de leucocytes et de nitrites témoins d’une infection urinaire)

CIMU

Tri 2 ou 3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

NFS, bilan de coagulation
CRP : fortement liée à un risque d’accouchement prématuré si > 20 mg/L
Dosage de la fibronectine par méthode Elisa : très bonne valeur prédictive négative (pas de rapport sexuel ni TV ni métrorragies dans les 24 heures précédentes)
Groupage, phénotype, anticorps irréguliers, bilan de coagulation
ECBU, prélèvement bactériologique vaginal

IMAGERIE

Echographie du col par voie transvaginale (anormale si longueur < 25mm), recherche de protrusion des membranes
Echographie foetale : présentation, biométrie, quantité de liquide amniotique et localisation placentaire
Cardiotocographie externe : mise en évidence de contractions utérines régulières, contrôle du bien-être foetal (rythme de base entre 120 et 160 bpm, normo-oscillant sans décélérations)

Diagnostic étiologique

Rechercher une éventuelle cause infectieuse

Diagnostic différentiel

Risque d’accouchement prématuré : contractions utérines sans modification cervicale
Hématome rétroplacentaire
Placenta praevia
Chorioamniotite :
- hyperthermie
- tachycardie
- rupture prématurée des membranes avec liquide amniotique fétide voire purulent
- utérus douloureux à la palpation
- tachycardie foetale

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Entre 24 et 34SA uniquement
Pas de traitement de la MAP en préhospitalier car impossibilité d’écarter les contre-indications à la tocolyse (faire appel à un référent obstétrical s’il existe un protocole validé en amont)
En intra-hospitalier, prendre l’avis avant traitement auprès de l’obstétricien de la maternité receveuse
Tocolyse :
- si possible avant transfert dans un centre hospitalier pourvu d’une maternité et après élimination des contre-indications. Si impossible, transfert rapide vers un lieu adapté
- contre Indications à la tocolyse :
  - anomalies du rythme cardiaque foetal
  - chorioamniotite avérée ou supposée
  - placenta praevia avec une hémorragie importante
  - hématome rétroplacentaire
- médicaments : voir ci-dessous
Corticothérapie à visée néonatale si MAP avérée uniquement

Suivi du traitement : selon le traitement instauré

MEDICAMENTS

Bêta-2-mimétiques : salbutamol

Contre-indications absolues : troubles du rythme cardiaque, syndrome de Wolf Parkinson White, angor instable, cardiopathie valvulaire déséquilibrée, insuffisance cardiaque, hypokaliémie
Contre-indications relatives : grossesse multiple, diabète, HTA
Posologie : 1 mg/h en continu IVSE, augmenter jusqu’à un maximum de 1,2 mg/h après 30 minutes sans efficacité, diminuer par palier chaque heure si tocolyse efficace
Surveillance : FC et PA (ne pas dépasser FC > 120 bpm), dyspnée (risque d’OAP), kaliémie (si traitement prolongé)

Bloqueurs calciques

Nifédipine (Adalate) : dose d’attaque 30 mg puis 20 mg/8h
Nicardipine (Loxen) : utilisation hors AMM : 3 mg/h IVSE puis décroître

Atosiban (Tractocile)

Indication à formuler avec un obstétricien référent
A privilégier si un transfert de la patiente est nécessaire ou en cas d’intolérance des autres traitements tocolytiques
3 étapes en 48h : bolus de 6,75 mg en 1 minute, puis dose de charge de 18 mg/h pendant 3h, puis entretien continu de 6 mg/h pendant 45h

Corticothérapie anténatale

Entre 24 et 34SA, indication à poser avec un obstétricien référent
Contre-indications absolues : chorioamniotite, infection materno-foetale
Contre-indication relative : diabète
Protocole classique : bêtaméthasone (Célestène chronodose) 12 mg IM, à renouveler une fois 24h plus tard
Protocole rapide : bêtaméthasone (Célestène) 12 mg IM puis Célestène chronodose 12 mg IM 24h plus tard
Effets secondaires : HTA, déséquilibre glucidique, diminution de la variabilité fŒtale et des mouvements foetaux

Surveillance

CLINIQUE

Arrêt des contractions utérines
Stabilisation des modifications cervicales
Effets secondaires selon les traitements engagés

PARACLINIQUE

Cardiotocographie externe : absence de contractions utérines et rythme cardiaque foetal
Echographie du col par voie trans-vaginale et foetale

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Transfert vers une maternité de niveau adapté au terme et à la pathologie de la grossesse (voir TIU)

Bibliographie

Recommandations pour la pratique clinique. La menace d’accouchement prématuré à membranes intactes. CNGOF 2002
Prise en charge SMUR des pathologies liées à la grossesse. Journées scientifiques de SAMU de France 2003. A. Rozenberg, G. Leclercq, AS. Bouthors, S. Moussa

Auteur(s) : Nathalie LAURENCEAU