Pyélonéphrite

Spécialité : genito-urinaire / infectieux / pédiatrie /

Points importants

• La pyélonéphrite simple :
  • permet un traitement ambulatoire
  • sa définition se limite à la femme jeune âgée de 15 à 65 ans si uropathie ni terrain particulier
  • elle peut se présenter par une fièvre isolée chez la femme à tout âge
• La pyélonéphrite compliquée :
  • impose un traitement initial hospitalier
  • elle est de bon pronostic si le traitement est bien conduit
• Chez l’homme, le tableau de pyélonéphrite primitive est rare et doit toujours faire rechercher une prostatite

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Signes d’atteinte parenchymateuse :
  • fièvre élevée (> 38,5°C) avec frissons, atteint 40°C
  • fièvre isolée : 1/3 des femmes

Spécifiques

• Signes urinaires témoignant d’une atteinte vésicale :
  • pollakiurie
  • brûlures mictionnelles
  • urines troubles parfois hématuriques, malodorantes
  • douleur spontanée de la fosse lombaire(s) unilatérale irradiant vers le pubis et les organes génitaux externes, souvent à début brutale
  • douleur abdominale 
  • troubles digestifs (vomissements, ballonements, diarrhée)
  • la dysurie est un signe d’obstacle à l’écoulement urinaire et pas un signe d’infection
• Précèdent souvent les signes de pyélonéphrite (70%)

CONTEXTE

Terrain

• Surtout les femmes
• Grossesse : première cause d’infection bactérienne
• Homme > 50 ans :
  • pathologie essentiellement prostatique
  • la pyélonéphrite est souvent associée à d’autres atteintes tissulaires : prostatite, orchi-épididymite
• Chez l’enfant : malformation appareil excréteur
• Chez la personne âgée : la bactériurie est fréquente :
  • entre 65 et 70 ans : 20% des femmes et 3 % des hommes
  • > 80 ans : 23 à 50 % des femmes, 20% des hommes

Traitement usuel 

• Peut gêner le diagnostic : anti-inflammatoires, antipyrétiques, antibiotiques

Antécédents

• Pyélonéphrite
• Insuffisance rénale
• Malformation rénale
• Rein unique
• Immunodépression
• Diabète
• Grossesse
• Chirurgie récente

Facteurs de risque

• Cystite aiguë non traitée
• Pyélonéphrite aigue récente
• Anomalie de l’appareil excréteur :
  • lithiase
  • sténose urétérale ou urétrale par tumeur ou sténose
  • obstacle cervicoprostatique
  • reflux vésico-urétéral
  • hypertrophie prostatique
  • vidange incomplète de la vessie
  • méat ectopique
  • syndrome de la jonction urétérale
• Ménopause
• Constipation
• Infection génitale
• Vessie neurologique
• Bilharziose

EXAMEN CLINIQUE

• Constantes : PA, FC, T°, EVA ou EN
• Signes de sepsis sévères
• Date des dernières règles
• Abdomino-lombaire :
  • douleur brutale de la fosse lombaire unilatérale en général ou bilatérale
  • irradiation au pubis, aux organes génitaux externes
  • douleur spontanée ou provoquée à la palpation et percussion des deux fosses lombaires
  • un gros rein palpable est en faveur d’une pyonéphrose
  • iléus réflexe possible avec météorisme et silence auscultatoire par réaction péritonéale de contact, habituellement pas de défense 
  • signe de gravité : défense lombaire ou du flanc
• Chez l’homme :
  • toucher rectal : signes de prostatite associée
  • recherche d’une rétention urinaire : matité sus-pubienne
• Chez la femme enceinte :
  • terme
  • vomissements
  • examen obstétrical +++ :
    • PNA droite > gauche
    • parfois fièvre isolée
    • signes de complication : accouchement prématuré (recherche de contractions utérines)
• Chez la personne âgée :
  • syndrome de glissement fébrile
  • incontinence récente
  • confusion

Tableaux atypiques

• Pyélonéphrite peu ou pas fébrile :
  • cystites fébriles par reflux d’urines infectées dans le bassinet
• Pyélonéphrite décapitée :
  • automédication
  • risque : récidives car traitement trop court
• Choc septique inaugural :
  • diabétique
  • immunodéprimé
  • vieillard : état de choc, marbrures, HoTA avec T° normale voire basse
• Nécroses papillaires : Intérêt du tamisage des urines : résidus de tissus mortifiés
• PNA indolores :
  • diabétiques
  • éthyliques
  • transplantés rénaux
  • trouble de conscience
• Chez le diabétique :
  • pyélonéphrite emphysémateuse
  • présence de gaz dans le parenchyme rénal et l’espace périrénal
  • diagnostic radiologique sur TDM sans injection

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• Bandelette urinaire : leucocyturie (> 15/mL), nitrites, hématurie, protéinurie :
  • VPN : 95 à 99% (si absence de leucocytes et de nitrites)
  • VPP : 30 à 50% => toujours réaliser un ECBU
  • méthode de réalisation : urines fraiches, temps de lecture respecté
  • nitrites : bactéries portant nitrate réductase (entérobactéries, négatives pour BG+)
  • leucocyturie : leucocyte estérase
  • en cas d’infection urinaire, l’urine est alcaline pH > 6,5
• Glycémie capillaire : déséquilibre glycémique

COMPLICATIONS

• Nécrose papillaire :
  • apparition d’une hématurie avec présence de débris papillaires dans les urines
  • apparition d’une douleur à type de colique néphrétique
  • le pronostic est sévère avec risque de choc septique
• Septicémie +/- choc septique à gram négatif
• Abcès du rein :
  • suppuration intra parenchymateuse rénale
  • unique ou multiple
  • diagnostiqué par l’échographie ou le scanner
  • évolue favorablement sous antibiotique mais avec un risque de récidive
  • se complique parfois d’une fistulisaton dans l’espace périnéphrétique ou dans les voies urinaires
• Phlegmon périnéphrétique :
  • suppuration périnéphrétique
  • se fait par voie hématogène
  • l’ECBU peut être négatif s’il n’y a pas de contact  avec les voies excrétrices
  • évolue favorablement sous traitement
  • en l’absence de traitement le phlegmon peut s’étendre dans toutes zones entourant le rein
• Pyonéphrose :
  • survient en cas d’obstruction des voies urinaires
  • risque de destruction du parenchyme rénal par fonte purulente
  • la clinique retrouve un syndrome infectieux sévère, des douleurs lombaires et un gros rein.
  • les formes latentes sont fréquentes
  • le traitement repose sur l’antibiothérapie, le drainage des voies excrétrices pendant une longue durée et dans les formes les plus sévères un néphrectomie
  • évolution en pyélonéphrite chronique

CIMU

• Tri 2 en cas de signes cliniques de gravité, sinon 3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• ECBU + antibiogramme : réalisé avant tout traitement :
  • méthode de réalisation : après toilette, milieu de jet, conserver à 4° : sinon, risque de changement numération leucocytaire
  • leucocytes > 10 000 leucocytes/ mL et germes :
    • > 1 000 UFC/mL pour cystites aigues à E Coli
    • > 100 000 UFC/mL pour cystites aigues à d’autres germes
    • > 10 000 UFC/mL
• Hémocultures : si pratique hospitalière :
  • positives dans 50% des cas, n’est pas un facteur de gravité
• NFS/plaquettes/CRP/TP/TCA : hyperleucocytose, syndrome inflammatoire
• Urée/créatininémie : insuffisance rénale
• Bêta-HCG : préthérapeutique, avant réalisation d’imagerie

IMAGERIE : EN PREMIERE INTENTION

• ASP : lithiase radio opaque
• Echographie des voies urinaires +/- prostatique dans les 24h :
  • systématique dans les 2 à 3 jours suivant la pyélonéphrite
  • signes de pyélonéphrite compliquée : recherche d’obstacle, d’abcès rénal, phlegmon péri-rénal
  • dilatation des voies excrétrices
  • signes échographiques d’extravasation urinaire
  • calcul :
    • 70 à 80 % des cas localisé à l’uretère terminal
    • image hyperéchogène rétro-vésicale, avec un cône d’ombre postérieur, parfois associée à un oedème du méat
    • uretère initial
• Echographie en urgence : problématique :
  • suspicion de colique néphrétique fébrile
  • pyélonéphrite dont les symptômes ne cèdent pas sous 48h-72h d’antibiothérapie
  • insuffisance rénale aiguë
  • moindre doute sur obstruction
  • douleur lombaire unilatérale, faisant suspecter un obstacle sur la voie urinaire considérée.
• Uroscanner en urgence si signes de pyélonéphrite aiguë compliquée (insuffisance rénale, malformation rénale, rein unique, immunodépression, diabète, grossesse, âges extrêmes, chirurgie récente ) : meilleur examen pour explorer le parenchyme rénal
  • en urgence si dilatation des voies excrétrices en échographie
  • persistance de la fièvre (abcès), pyélonéphrite récidivante, phlegmon péri-néphrétique, doute diagnostic
  • à distance : bilan lors d’une 2^e pyélonéphrite
    • calcul non visible, malformation, cicatrice corticale, tumeur des voies excrétrices
    • hypoperfusion segmentaire visualisée par des images hypodenses triangulaires (à base externe et à sommet hilaire) 

Diagnostic différentiel

PATHOLOGIE ABDOMINALE

• Appendicite
• Sigmoïdite
• Cholécystite
• Angiocholite
• Pancréatite aiguë

PATHOLOGIE UROLOGIQUE

• Tumeur vésicale
• Colique néphrétique
• Abcès rénal
• Cancer
• Nécrose papillaire (diabétique)

PATHOLOGIE GYNECOLOGIQUE

• Salpingite
• GEU
• Rupture de kyste de l’ovaire
• cervicite

AUTRES

• Pneumopathie basale
• Pleurésie
• Psychogène
• Rachialgie
• Tendinites ilio-lombaires
• Spondylodiscite

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Traitement d’un sepsis éventuel
• Voie veineuse avec bonne hydratation
• Traitement antalgique
• Proparacétamol : 1 g IV lente sur 20 min
• Antibiothérapie IV initialement puis relais oral

Suivi du traitement

• Déperfusion après obtention apyrexie et en l’absence de vomissements/complication
• Relais thérapeutique oral
• Surveillance initiale des signes de sepsis qui conditionneront la suite de la prise en charge
• En cas d’obstacle : chirurgie en urgence :
  • appel urologue
  • levée d’obstacle : néphrostomie per-cutanée ou pose de sonde JJ
  • pyonéphrose : néphrectomie
  • abcès: drainage parfois indiqué en percutané ou chirurgical
  • phlegmon périnéphrétique : drainage de la loge rénale

MEDICAMENTS

Traitement probabiliste : 10-14 jours sauf fluoroquinolone 7 jours

• Ceftriaxone 1 g/j ou cefotaxime 1 g x 3/j par voie injectable
• Ou fluoroquinolone per os (ciprofloxacine 500 mg x 2/j ou lévofloxacine 500 mg/j ou ofloxacine 200 mg x 2/j ) ou IV si PO impossible
• Si sepsis grave : ajout d’un aminoside (gentamicine 3 mg/kg x 1/j, netilmicine 6 mg/kg x 1/j, tobramycine 3 mg/kg x 1/j) 1-3 jours
• Relais oral en fonction de l’antibiogramme (amoxicilline, amoxicilline-acide clavulanique, céfixime, sulfaméthoxazole-triméthoprime sf 1er trim femme enceinte, fluoroquinolone orale)
• Contre indications des fluoroquinolones chez la femme enceinte
• Homme : considérer comme une prostatite aiguë

PNA compliquée

• Traitement par voie IV (grade A) : C3G ou FQ
  • C3G :
    • ceftriaxone 1 à 2 g IV / jour (IVL 3-4 min ou perf 30 min)
    • ou céfotaxime : 1 g x 3 / jour IV (IVL 3-4 min ou perf 30 min)
  • fluoroquinolones : la voie orale est prioritaire sauf impossibilité, contre indication pour les femmes enceintes et allaitement :
    • ciprofloxacine 500 à 750 mg x 2 per os ou 200 mg x 2 ou 3 / jour IV en 30 min
    • lévofloxacine : 500 mg x 1 / jour PO ou IV en 30 min
    • ofloxacine 200 mg x 2 / jour orale ou IV en 30 min
  • biantibiothérapie à limiter aux urosepsis, aux formes préoccupantes de PNA compliquées :
    • ajouter aminoside :
      • gentamicine : 3 mg/kg/j IV 1 fois / jour en perf de 30 min
      • tobramycine : 3 mg/kg/j
      • nétilmicine : 4 à 6 mg/kg/j
      • arrêt à J3
      • monitorage des taux sériques :
    • à adapter à la fonction rénale
    • à adapter à l’antibiogramme
  • durée totale : au moins 21 jours
  • en cas d’obstacle : chirurgie en urgence
    • appel urologue
    • levée d’obstacle : néphrostomie percutanée ou pose de sonde JJ
    • pyonéphrose : néphrectomie
    • abcès: drainage parfois indiqué en percutané ou chirurgical
    • phlegmon périnéphrétique : drainage de la loge rénal

Pyélonéphrite dans la forme simple

• La voie IV n’est pas celle recommandée en première intention
• Traitement ambulatoire :
  • fluoroquinolones orales :
    • ofloxacine : 200 mg en 2 à 3 prises / j
    • ciprofloxacine 500-750 mg en 2 prises /j
    • lévofloxacine : 500 mg x 1 / j
  • C3G parentérale :
    • céfotaxime 1 g x 3/ j
    • ceftriaxone : 1-2 g/j IM
  • antibiothérapie à adapter secondairement à l’antibiogramme :
    • si allergie :
      • sulfaméthoxazole + triméthoprime constitue alternative
      • Bactrim forte 2 cp /j
    • si infection à cocci gram + :
      • amoxicilline / amoxicilline – acide clavulanique
      • possibilité de garder en surveillance 12 à 24h au service des urgences
  • durée : 10 à 14 jours

Femme enceinte

• Hospitalisation en service spécialisé
• Décubitus latéral gauche
• Antibiothérapie par C3G :
  • ceftriaxone 1 à 2 g IV / jour (IVL 3-4 min ou perf 30 min)
  • ou céfotaxime : 1 g x 3 / jour IV (IVL 3-4 min ou perf 30 min)
• Puis relais PO dès obtention de l’antibiogramme
• Discuter avec les spécialistes d’une association à un aminoside pour les formes graves.
• Durée : peu évaluée, admis de 12 à 21 jours

Personne âgée

• Traitement identique aux personnes jeunes
• Adaptation thérapeutique à une insuffisance rénale et selon les interactions médicamenteuses

Chez l’homme

• Traitement de la pyélonéphrite comme d’une 
  prostatite 
  :
  • fluoroquinolones : ofloxacine 200 mg x 2 / jour
  • ou cotrimoxazole : 800 mg / 12h
  • avec adaptation selon antibiogramme
  • durée prolongée > 3 semaines (accord pro)

Patient diabétique

• Hospitalisation jusqu’à apyrexie
• Equilibration glycémique stricte
• Hydratation
• Antibiothérapie (cf. ci dessus)
• En cas de pyélonéphrite emphysémateuse : traitement médico-chirurgical
  • antibiothérapie par C3G + sulfamides
  • drainage per cutané ou chirurgie

Transplanté rénal

• Traitement systématique d’une bactériurie asymptomatique
• Fluoroquinlone ou C3G + aminoside
• Durée prolongée de 21 jours
• Avec adaptation à la fonction rénale et interactions avec les anticalcineurines

Remarque : fréquence des infections urinaires diminuées les six premiers mois de traitement lors de la prévention de la pneumocystose par cotrimoxazole

SUIVI DU TRAITEMENT

Tolérance des antibiotiques

• Fluoroquinolones :
  • digestif : nausées, diarrhées
  • céphalées
  • dermatologiques : rash, prurit, photosensibilisation, phototoxicité
  • tendinopathie
  • cardiovasculaires : QT long, hypotension
  • contre indications :
    • femme enceinte ou allaitant
    • déficit en G6PD, enfant en période de croissance
    • hypersensibilité ; association énoxacine et théophylline
• Aminosides :
  • clairance rénale
  • monitorage des taux sériques

MEDICAMENTS

C3G

• Ceftriaxone (Rocephine) adulte 1 à 2g/j en une prise, enfant et nourrisson 50 mg/kg/j en une prise (IV, IM, SC)
• Céfotaxine (Claforan) adulte 2 à 3g/j en une prise, enfant et nourrisson 50 mg/kg/j en 2 à 3 en prises (IV, IM)
• Céfixime (Oroken) PO en relais d’un traitement parentéral de 4j, adulte 200 mg/12h, nourrisson et enfant > 6 mois 4 mg/kg/12h
• pour 10 à 14j dans les formes simples, 14 à 21jours dans les formes compliquées

Fluoroquinolone  (PO ou IV)

• Ofloxacine (Oflocet) adulte 200 mg/12h (PO ou IV)
• Lévofloxacine (Tavanic) adulte 500 mg/24h (PO)
• Ciprofloxacine (Ciflox) adulte 500 à 750 mg/12h (PO ou IV)
• Pour 7j dans les formes simples, 14 à 21j dans les formes compliquées
• Les fluoroquinolones sont contre-indiquées chez l’enfant
• Attention : recommandations écrites de ne pas s’exposer au soleil et de ne pas faire de sport en raison du risque de tendinopathie

Amoxicilline

• Adulte 1g/8h, enfant et nourrisson 50 mg/kg/j (IV, IM, PO)
• Pour 10 à 14j dans les formes simples, 14 à 21jours dans les formes compliquées

Amoxicilline + Ac clavulanique (Augmentin)

• Adulte 1 g/8h, enfant et nourrisson 25 mg/kg/6h (IV, IM, PO)
• Pour 10 à 14j dans les formes simples, 14 à 21j dans les formes compliquées

Aminoside 

• Gentamicine adulte et enfant 3 mg/kg/j (IVL, IM)
• Amikacine (Amiklin)15 mg/kg/j en 1 à 3 prise (IVL, IM, SC)
• Nétilmicine (Nétromicine) 4 à 6 mg/kg/j en 2 à 3 prises, enfant nourrisson et nouveau né 6 à 7,5 mg/kg/j en 3 prises (IM)
• Tobramycine (Nebcine) adulte et enfant 1 mg/kg/8h (IVL, IM)
• Pour 1 à 3j

Vancomycine

• Adulte 2g/j (500 mg/6h ou 1g/12h), enfant 10mg/kg/6h, nouveau né 30 mg/kg/j avant j7,45 mg/kg/j entre j7 et j30 sous contrôle des taux sérique
• La posologie doit être adaptée à la clairance de la créatinine
• 14 à 21j dans les formes compliquées

Triméthoprime-sulfaméthoxazole (Bactrim)

Surveillance

CLINIQUE

• Régression de la fièvre, des douleurs après 48/72 h
• Signes fonctionnels urinaires
• Diurèse
• Tolérance des médicaments

PARACLINIQUE

• ECBU per-traitement à J2
• Post-traitement précoce 1 semaine
• Et post-traitement tardif : 4-6 semaines (ce dernier est le seul obligatoire en ambulatoire)

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

• Signes de gravité clinique
• Forme hyperalgique
• Doute diagnostique
• Impossibilité de réaliser le bilan en ambulatoire
• Vomissements incoercibles
• Conditions socio-économiques médiocres
• Doute sur les conditions d’observance du traitement
• Réanimation si :
  • signes de sepsis sévère
  • insuffisance rénale majeure
• Urologie si :
  • PNA sur obstacle avec nécessité de drainage
  • abcès rénal
• Femmes enceintes sont à hospitaliser au moins 24/48h

CRITERES DE SORTIE

• Pyélonéphrite aiguë simple sans signe de gravité clinique
• Bonne tolérance des médicaments, suivi médical ambulatoire possible
• Femme jeune (15-65 ans) sans facteur de risque de complication
• Plus de 65 ans sans comorbidité

ORDONNANCE DE SORTIE

• ECBU à 4-6 semaines du début du traitement
• Echographie rénale et des voies urinaires dans un délai < 72 heures
• Paracétamol 1 g x 4 / j
• Antibiothérapie adaptée, pendant 7 jours :
  • ciprofloxacine 500 mg x 2 / j
  • ou ofloxacine 200 mg x 2 / jour
• Puis adaptation thérapeutique selon antibiogramme

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Reconsulter si persistance fièvre/douleur au delà de 72h :
  • fièvre (> 38,5°C), frisson, douleur lombaire ou du flanc doivent disparaitre au plus tard à 48h
  • les signes de cystites peuvent persister pendant 48 heures
• Boissons abondantes 2 litres/j
• Mictions fréquentes et post-coïtales
• Bonne hygiène périnéale d’avant en arrière
• Traitement d’une constipation
• Eviter les diaphragmes et spermicides
• Traitement d’une mycose vaginale
• Revoir médecin traitant

Mécanisme / description

• Infection du parenchyme rénal
• Le plus souvent à bacille à gram négatif
• Facteurs de risque :
  • anomalie de l’appareil excréteur (lithiase, sténose urétérale ou urétrale par tumeur ou sténose, obstacle cervicoprostatique, reflux vésico-urétéral, hypertrophie prostatique, vidange incomplète de la vessie, méat ectopique, syndrome de la jonction urétérale)
  • ménopause
  • constipation
  • infection génitale
  • diabète
  • vessie neurologique
  • bilharziose

Algorithme

Adulte pour la forme typique à BG-

• En hospitalisation :
  • repos
  • perfusion de 2-3L/j de B26 (sauf insuffisance rénale et régime sans sel)
  • antibiothérapie après 2 hémocultures par :
    • ceftriaxone (Rocephine)ou céfotaxine (Claforan) IV
    • si allergie aux bêtalactamines : ofloxacine (Oflocet) IV
    • gentamicine : il est légitime d’associer au moins une dose unique de genta à tout patient hospitalisé pour forme grave
    • antalgiques : paracetamol 1 g x 3/j (PO ou IV), Phloroglucinol (Spasfon) 1 amp x 3/j (PO ou IVL)
    • l’adaptation de l’antibiothérapie se fera selon l’antibiogramme à la 48-72ème heure
• En ambulatoire :
  • repos, boissons abondantes, conseil d’usage sur les quinolones
  • ofloxacine (Oflocet) adulte 200 mg/12h (PO) ou lévofloxacine (Tavanic) adulte 500 mg/24h (PO)
  • antalgiques :  paracetamol et si besoin phloroglucinol (Spasfon) 2 cpx3/J (PO ou suppo)
  • échographie rénale et des voies urinaires à réaliser sous 24 heures
  • l’adaptation de l’antibiothérapie se fera selon l’antibiogramme à la 48-72^e heure

Enfant pour la forme typique à BG-

• En hospitalisation :
  • perfusion de B26 (sauf insuffisance rénale et régime sans sel)
  • antibiothérapie après 2 hémocultures par :
    • ceftriaxone (Rocephine)ou céfotaxine (lCaforan) IV
    • après obtention de l’apyrexie vers 2-4 j relais PO par cefixime ou cotrimoxazole en 2 prises pour 10 à 14j dans les formes simples, 14 à 21 jours dans les formes compliquées
    • gentamicine : il est légitime d’associer au moins une dose unique de genta à tout patient hospitalisé pour forme grave
    • pas de fluoroquinolone en pédiatrie
  • antalgiques : paracétamol dose poids x3/J (PO ou IV)
  • l’adaptation de l’antibiothérapie se fera selon l’antibiogramme à la 48-72^e heure
• En ambulatoire :
  • repos, boissons abondantes
  • ceftriaxone (rRcephine)ou céfotaxine (Claforan) IV
  • après obtention de l’apyrexie vers 2-4 j, relais PO par cefixime ou cotrimoxazole en 2 prises pour 10 à 14 jours dans les formes simples, 14 à 21 jours dans les formes compliquées
  • pas de fluoroquinolone en pédiatrie
  • antalgiques :  paracetamol dose poids x 3/j (PO ou IV)
  • Echographie rénale et des voies urinaires à réaliser sous 24 heures
  • l’adaptation de l’antibiothérapie se fera selon l’antibiogramme à la 48-72^e heure

Bibliographie

• Recommandations de bonne Pratique, Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l’adulte, Afssaps 2008
• PILLY 2008 ; CMIT : édition 2008 ;
• Revue du praticien, oct 2003 N°16, les infections urinaires
• Guidelines from the infectious diseases society of america : Guidelines for Antimicrobial Treatment of Uncomplicated Acute Bacterial : Cystitis and Acute Pyelonephritis in Women 1999, p747
• Antibiogarde, guide d’antibiothérapie edition 2008

Auteur(s) : Suonara KHUNG, Nicolas SEGAL, Bertrand GALICHON

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