Trachéite bactérienne

Spécialité : infectieux / pédiatrie /

Points importants

• Autres appellations : « croup membraneux ou laryngo-trachéo-bronchite membraneuse »
• Inefficacité d’un traitement classique de trachéite avec apparition d’une AEG brutale
• Tableau d’obstruction des VAS
• Complications graves associées (détresse respiratoire allant jusqu’au SDRA voire cas mortels 20 à 40% des cas selon séries)
• Prise en charge des VAS et antibiothérapie IV précoce
• Quelque soit l’âge chez l’enfant
• Exceptionnel chez l’adulte

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux : tableau aigu ou subaigu

• Asthénie marquée
• Fièvre élevée (moyenne 39°C)
• Parfois signes de choc septique (pâleur, marbrures…)
• Dyspnée, odynophagie, dysphonie, enrouement

Spécifiques

• Pulmonaires :
  • stridor (dyspnée inspiratoire caractérisée par un son aigu)
  • toux à type d’aboiement (parfois compliquée de pneumothorax)
  • signes de détresse respiratoire aiguë (au maximum convulsions anoxiques)

CONTEXTE

Terrain

• Infection pédiatrique (âge moyen 7 ans), exceptionnel chez l’adulte
• Pourrait être plus fréquente chez les trisomiques 21, les patients récemment extubés, chez l’adulte : après noyade

Circonstances de survenue

• AEG rapide dans un contexte d’infection virale (trachéite ne répondant pas au traitement standard)

EXAMEN CLINIQUE

• Signes de complications infectieuses : choc ou sepsis sévère
• Signes de détresse respiratoire aiguë
• Pas de position de confort pour le patient

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• SpO₂ : témoin de l’obstruction trachéale
• Pouls, PA : choc

CIMU

• Tri 1 à 4

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• Numération retrouve une leucocytose allant de 2 900 à 20 600 (moyenne 9 900)
• Hémocultures

IMAGERIE

• Les radiographies standard de cou (face ou profil) peuvent montrer une irrégularité du diamètre trachéal, évocatrice de membranes

ENDOSCOPIE

• Le diagnostic sera fait par laryngoscopie directe ou trachéobronchoscopie à tube rigide en mettant en évidence les fines membranes adhérentes, caractéristiques, permet aussi des prélèvements à visée étiologique et thérapeutique (ablation des membranes)

Diagnostic étiologique

Isolement bactérien par mise en culture des secrétions trachéales (idéalement per endoscopiques)

• Les plus fréquemment isolées :
  • staphylococcus aureus (35%-75% des cas). Pas de notion de Staphylocoque Résistant à la Méthicilline dans les trachéïtes bactériennes
  • haemophilus influenzae (6%-40%)
  • streptocoque alpha-hémolytique ou groupe A
• Les autres :
  • moraxella catarrhalis
  • pseudomonas species
  • klebsielles species
  • anaérobies

Diagnostic différentiel

• Croup ou laryngo-trachéobronchite virale avec même tableau, sans l’AEG, les enfants arrivent à expectorer
• Épiglottite : dans la trachéite bactérienne, l’aspect de l’épiglotte est normal à l’endoscopie
• Angio-oedème
• Abcès rétropharyngé
• Diphtérie

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Maintenir la liberté des voies aériennes :
  • oxygénothérapie (intubation nécessaire dans 50 à 80% des cas, prendre une sonde plus petite de 0,5 à 1 point de moins)
  • aspirations fréquentes
  • retrait per endoscopique des membranes avec mise en culture
• Traitement de l’éventuel choc septique

MEDICAMENTS

Inefficacité des aérosols d’adrénaline

Antibiothérapie précoce

• Bi-antibiothérapie IV par :
  • oxacilline :
    • pédiatrie : 150 mg /kg/j en 4 injections
    • adulte : 250 mg à 2g/ 6 heures
  • ceftriaxone :
    • pédiatrie 150 mg/kg/j en 4 injections
    • adulte : 1 g/12 heures
  • si allergie à la pénicilline : clindamycine pédiatrie : 25 à 40 mg/kg/jour en 4 injections et adulte 600 à 1200 mg/j en 2 injections
  • si défaillance multiviscérale ou facteur de risque de SARM : vancomycine 40 mg/kg/ jour en 4 injections sans dépasser 2 g
• Adaptée secondairement aux cultures bactériennes

Surveillance

CLINIQUE

• Décision d’extubation sur :
  • défervescence thermique
  • diminution des secrétions des voies aériennes
  • fuites autour de la sonde d’intubation
• Durée du traitement antibiotique : 10 à 14 jours
• Durée classique d’intubation : 3 à 7 jours

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

• Réanimation en phase aiguë systématique

Mécanisme / description

• Inhalation d’un agent microbien par nez ou nasopharynx, propagation de l’infection au niveau du larynx et de la trachée entrainant une inflammation puis un oedème [surtout au niveau du cartilage cricoïde (partie la plus étroite de la trachée])
• Atteinte endothéliale avec altération des cellules ciliaires
• Production d’un exsudat fibrineux et de pseudo-membranes mucopurulentes adhérentes ou semi-adhérentes: occlusion de la lumière trachéale

Bibliographie

• Gallagher PG, Myer CM 3rd. An approach to the diagnosis and treatment of membranous laryngotracheobronchitis in infants and children. Pediatr Emerg Care 1991;7:337-42
• Salamone FN, Bobbitt DB, Myer CM, et al: Bacterial tracheities reexamined: is there a less severe manifestation? Otolaryngol Head Neck Surg 131:871-876, 2004
• Bernstein T, Brilli R, Jacobs B: Is bacterial tracheitis changing? A 14 month experience in a pediatric intensive care unit. Clin Infect Dis 27:458-462, 1998
• Beck N , Folia M , Mahy S , Duvillard C , Chanteret C , Lecomte H , Gazzano E , Piroth L , Romanet P Acute group A beta-hemolytic streptococcus membranous laryngotracheobronchitis in an adult Nov 13. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac.

Auteur(s) : François LECOMTE

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