Troubles de l’humeur : dépression majeure

Spécialité : psychiatrie /

Points importants

• Pathologie fréquente : environ 10 % en population générale
• Forme unipolaire : récurrence d’épisodes dépressifs
• Forme bipolaire : association à des épisodes maniaques
• Diversité des formes cliniques qui rendent parfois difficile le diagnostic en urgence
• Risque suicidaire +++
   

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Humeur

• Tristesse de l’humeur
• Indifférence ou anesthésie affective
• Culpabilité
• Anhédonie
• Idées suicidaires
• Anxiété

Pensées

• Ralentissement psychique
• Impression de cerveau vide ou bloqué
• Difficultés de concentration
• Troubles de l’attention
• Plaintes mnésiques
• Vision négative de soi, du monde et de l’avenir
• Craintes hypochondriaques
• Idées délirantes dans certains cas

Comportement

• Ralentissement moteur voire prostration
• Parole pauvre, mutisme dans les cas extrêmes
• Perte des initiatives
• Aboulie
• Instabilité anxieuse

Signes somatiques

• Fatigue sans raison
• Modifications du sommeil et de l’appétit (augmentation – diminution)
• Perte ou gain de poids

CONTEXTE

Terrain

• Légère prédominance féminine
• Formes particulières :
  • adolescence :
    • diagnostic difficile, à évoquer devant rupture du fonctionnement habituel
    • difficultés scolaires, avec au premier plan irritabilité, manifestations caractérielles hostiles envers l’entourage, retrait, plaintes somatiques ou anxieuses
  • post-partum :
    • ATCD d’accouchement dans les 6 derniers mois
    • phobies d’impulsions hétéro-agressives concernant le bébé
    • labilité de l’humeur
    • culpabilité
    • dans les cas sévères idées délirantes de ruine, d’incapacité
  • personne âgée :
    • peut mimer un trouble démentiel débutant

Antécédents

• ATCD personnel de maladie psychiatrique, de tentative de suicide
• ATCD familial de maladie psychiatrique, de tentatives de suicide ou de suicide

Circonstances de survenue

• Spontanée
• Evènement de vie stressant
• Episode isolé ou s’inscrivant dans un trouble de l’humeur connu

FORMES CLINIQUES

• Formes d’intensité variables

Sont reconnues comme sévères les formes cliniques suivantes

• Dépression mélancolique :
  • douleur morale intense et permanente
  • perte de plaisir pour toutes les activités
  • absence de réactivité aux stimuli
  • prédominance matinale des symptômes avec réveils précoces
  • ralentissement ou agitation marqués
  • anorexie ou perte de poids significatives
  • culpabilité excessive
• Dépression catatonique :
  • immobilité motrice avec maintien des attitudes, accès d’agitation paradoxaux
  • résistance à toutes les consignes et tentatives de mobilisation, mutisme
  • stéréotypies : écholalies et échopraxies
• Dépression délirante :
  • idées délirantes avec ou sans hallucinations à thèmes de dévalorisation, culpabilité, incurabilité, ruine, indignité, châtiment divin
• Dépression anxieuse :
  • agitation anxieuse au premier plan

Dans tous les cas le risque principal est celui du suicide

• Nécessité d’évaluer les idées suicidaires mais surtout l’existence d’élaboration d’un plan
• Se méfier des patients réticents ou mutiques pour lesquels il est indispensable de recueillir les signes cliniques auprès de l’entourage proche
• Risque de suicide altruiste dans les cas de dépression délirante et/ou du post-partum

EXAMEN CLINIQUE

Systématique afin d’éliminer une étiologie organique

Recherche de complications somatiques

• Complications de décubitus
• Dénutrition
• Déshydratation…
   

Signes paracliniques

• Afin d’éliminer une étiologie organique

BIOLOGIQUE

• Ionogramme sanguin, glycémie
• T4, TSH
• ECG

IMAGERIE

• TDM cérébrale : surtout si catatonie, idées délirantes, hallucinations
• EEG dans le cas d’hallucinations visuelles
   

Diagnostic étiologique

Endocriniennes

• <a “pathologies_98″=””>Hypothyroïdie
• Hypocorticisme

Neurologiques

• Tumeurs
• Sclérose en plaque
• Parkinson
• Démence
• Accident vasculaire cérébral

Infections

• VIH…

Médicaments

• Interféron
• Corticoïdes
• Antihypertenseurs…
   

Traitement

TRAITEMENT INTRAHOSPITALIER

Traitement en urgence

• Isoler le patient pour permettre un entretien empathique
• Dans le cas d’idées délirantes, de troubles du comportement (agitation anxieuse ou stupeur/mutisme) proposer un traitement anxiolytique per os en première intention puis intramusculaire si le patient n’est pas compliant :
  • neuroleptiques sédatifs en monothérapie :
    • Loxapac 50 à 100 mg
    • Tercian 50 à 100 mg
    • Largactil 50 à 100 mg
  • benzodiazépines :
    • Rivotril 2 mg
• Prévenir le risque de fugue et de passage à l’acte auto-agressif :
  • dans le cas de patient trop ambivalent aux soins, il peut être nécessaire de réaliser une contention mécanique provisoire

Traitement à distance

• Antidépresseur
• Sismothérapie
   

Surveillance

• Ne pas laisser seul le patient, surveillance constante du comportement par un soignant ou un membre de l’entourage
• Sédation de l’anxiété
• Tolérance des traitements
   

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Hospitalisation en psychiatrie

• Indispensable si dépression sévère et risque suicidaire important
• Parfois nécessité d’une hospitalisation sous contrainte si le patient n’est pas compliant

CRITERES DE SORTIE

Suivi ambulatoire si

• Forme légère à modérée de dépression
• Absence d’idées suicidaires
• Patient compliant
• Famille présente et étayante
• Rendez-vous avec un psychiatre dans les huit jours
   

Bibliographie

• Urgences psychiatriques, F Guedj
• Guide de l’interne en psychiatrie, JP Ollié, T Gallarda, E Duaux

Auteur(s) : Isabel NIETO, Mayliss LEROUX

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