Dyspnée

Spécialité : symptomes /

Points importants

Difficulté à respirer, ressentie comme anormale car pour un effort habituel ou au repos
Motif de consultation ou diagnostic d’interrogatoire
Subjectivité et variation inter-individuelle importante donc plainte très variable
Rechercher des signes physiques objectifs et mesurer la FR (++)
Symptôme d’une maladie de l’appareil respiratoire ou de l’appareil cardio-vasculaire le plus souvent
Attention, une respiration anormale peut révéler une autre défaillance qui augmente les besoins en oxygène (sepsis, choc, anémie,…)
Le diagnostic étiologique est clinique dans la grande majorité des cas, basé sur une analyse sémiologique rigoureuse
Le recours aux marqueurs biologiques (D-dimères, BNP) peut aider la démarche diagnostique lorsque la probabilité diagnostique pré-test est faible ou modérée

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Fièvre
Amaigrissement, altération de l’état général orientent vers une pathologie néoplasique

Pulmonaires

Dyspnée :
- orientation en fonction du délai d’installation :
  - sur-aiguë (minute) : pneumothorax, embolie pulmonaire, inhalation, ….
  - aiguë (heure) : pneumopathie infectieuse, asthme, OAP notamment à fonction systolique conservée avec HTA, mais aussi vers pneumothorax ou embolie pulmonaire, …
  - subaiguë (jour) : pleurésie, pneumopathie infectieuse ou autre, … (inflammatoire, idiopathique, néoplasique), décompensation d’insuffisance respiratoire chronique ou d’insuffisance cardiaque systolique
  - chronique (mois, année) : aggravation d’une insuffisance respiratoire chronique
- orientation en fonction du caractère positionnel :
  - majorée en position allongée (orthopnée) : surtout insuffisance cardiaque et tamponnade, mais aussi toute atteinte pulmonaire, paralysie diphragmatique
  - majorée en position assise (platypnée) : shunt droit-gauche, syndrome hépato-pulmonaire
- orientation en fonction de l’horaire :
  - une dyspnée nocturne, surtout paroxystique oriente vers un OAP ou un asthme si maladie asthmatique connue
Avec toux :
- avec expectoration majorée, plus sale, plus abondante : décompensation BPCO
- sans expectoration : infection virale, cancer, pleurésie
Avec douleur :
- lors de l’inspiration (voire blockpnée) :
  - latéralisée : pneumothorax, pleurésie, atteinte pariétale traumatique, musculaire ou articulaire
  - non latéralisée : péricardite
- coronarienne : insuffisance cardiaque aiguë
Avec hémoptysie :
- cancer
- dilatation des bronches
- embolie pulmonaire
- OAP
- hémorragie intra-alvéolaire

Cardiaques

Palpitations
Douleur coronarienne (insuffisance coronarienne)
Syncope (embolie pulmonaire)

Neurologiques

L’altération de la conscience quelle que soit la cause, entraîne :
- une insuffisance respiratoire aiguë obstructive d’origine haute (sans dyspnée exprimée mais avec polypnée, signe de lutte, ou bradypnée)
- un déficit moteur : AVC, peut donner une polypnée centrale (plus rarement une bradypnée) ou une dyspnée obstructive par atteinte motrice pharyngée ou laryngée
Trouble de déglutition : AVC, maladie neuromusculaire « dégénérative »

CONTEXTE

Terrain

Fonction de l’étiologie

Traitement usuel

Anticoagulation
Bêta 2+ inhalés
Traitement corticoïde
Diurétiques
Dérivés nitrés

Antécédents

Pulmonaires :
- asthme
- bronchite chronique, BPCO
- emphysème
- dilatation des bronches
- insuffisance respiratoire chronique obstructive ou restrictive
- Pneumothorax : récidive ?
Cardio-vasculaires :
- insuffisance cardiaque connue
- HTA
- troubles du rythme, AC/FA
- insuffisance coronarienne
- valvulopathie
- une dyspnée sur un terrain d’insuffisance cardiaque connue oriente fortement vers une décompensation cardiaque
- maladie thrombo-embolique : récidive ?
Cancer, maladie de système, …. : atteinte pulmonaire ?
Maladie neurologique centrale, myopathie, neuropathie, AVC : retentissement respiratoire ?

Facteurs de risque

Distension thoracique (emphysème, asthme, BPCO)
Obésité (syndrome restrictif, syndrome obésité-hypoventilation, apnée du sommeil)
FDR thrombo-embolique
Néoplasie,
Malformation (néonatale, encéphalopathie, … : syndrome restrictif)

Circonstances de survenue

Effort violent
Arrêt traitement
Remplissage vasculaire
Alitement…

EXAMEN CLINIQUE

Signes pulmonaires

Mesure de la FR sur 1 min :
- tachypnée (FR > 25/min) ou bradypnée (FR < 15/min)
- plutôt élément de gravité que d’orientation (sauf par exemple une tachypnée « sine materia » orientant vers une acidose métabolique, une embolie pulmonaire)
Ampliation :
- volume courant (VT) élevé (hyperpnée) : si auscultation normale se poser la question aussi d’une embolie pulmonaire, tamponnade, acidose, cause centrale ou psychogène
- VT diminué, respiration superficielle, polypnée superficielle (élément de gravité)
Temps respiratoire :
- dyspnée inspiratoire avec temps inspiratoire augmenté et souvent mise en jeu des muscles inspiratoires accessoires (tirage sus-sternal, sus-claviculaire, intercostal), avec éventuel bruit laryngé (cornage) avec dysphonie :
  - obstruction des voies aériennes supérieures (VAS)
  - atteinte laryngée (allergie, Quincke, tumeur, cellulite, laryngite,…)
- dyspnée expiratoire avec temps expiratoire augmenté, expiration active mise en jeu des muscles accessoires expiratoires abdominaux :
  - origine bronchique (asthme, BPCO, emphysème, dilatation des bronches, allergie)
- dyspnée aux deux temps :
  - toute dyspnée sévère quelle que soit l’origine
  - atteinte alvéolaire ou interstitielle (pneumopathie)
  - atteinte pleurale
Rythme :
- respiration de Kussmaul à 4 temps :
  - grande inspiration, pause inspiratoire, grande expiration, pause expiratoire = acidose métabolique
- respiration de Cheynes-Stokes :
  - ampliation de plus en plus grande, puis diminuant, puis apnée = atteinte métabolique, encéphalopathie, atteinte cérébrale sévère ou végétative, insuffisance rénale sévère, insuffisance cardiaque sévère
Percussion :
- matité : condensation de pneumopathie, épanchement pleural liquidien
- tympanisme : épanchement pleural gazeux, emphysème
Auscultation :
- râles crépitants diffus :
  - OAP
  - pneumopathie alvéolaire et/ou interstitielle diffuse quelle que soit l’origine
- râles crépitants en foyer localisé :
  - pneumopathie franche lobaire aiguë
- râles sibilants :
  - asthme
  - emphysème (lorsque polypnéique surtout)
  - OAP au stade premier avec oedème péribronchique (asthme cardiaque)
- râles bronchiques :
  - BPCO
  - bronchopneumopathie
  - inhalation
- souffle tubaire :
  - au sein d’une condensation de pneumopathie franche lobaire aiguë
- frottement pleural :
  - pleurésie
- diminution du murmure vésiculaire :
  - emphysème
  - condensation de pneumopathie
  - pleurésie
  - pneumothorax

Signes cardiaques

Signes droits :
- turgescence jugulaire
- reflux hépato-jugulaire :
  - insuffisance respiratoire chronique hypoxémique
  - OAP
  - embolie pulmonaire
  - à apprécier en fonction des autres signes et de la présence d’oedèmes des membres inférieurs ou pas (caractère chronique)
Auscultation :
- Souffle : valvulopathie, insuffisance cardiaque
- bruits du coeur assourdis : épanchement péricardique
- frottement péricardique : péricardite au premier stade
- bruit de galop (3e bruit) : valeur prédictive positive élevée ++ de l’insuffisance cardiaque
- pouls paradoxal :
  - asthme aigu grave
  - embolie pulmonaire grave
  - tamponnade

Signes de gravité

Parole difficile, impossible
Toux impossible, encombrement bronchique majeur
Sueur,
Cyanose
Signe de lutte :
- tirage inspiratoire, intercostal, sus-sternal et sus-claviculaire
- ou respiration abdominale (expiration active)
Signe d’épuisement :
- balancement thoraco-abdominal
- somnolence ou agitation (encéphalopathie)
Tachycardie
HTA
Collapsus (PAS < 80 mmHg, PAS diminuée de 30% de la PA habituelle)
Signes de choc : marbrures, extrémités froides et pâles, TRC > 3sec

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

SpO₂

Hypoxie très sévère (SpO₂ < 75-80 % en air ambiant) :
- jamais hypoventilation seule ou alors au stade pré-arrêt respiratoire
- rarement embolie pulmonaire seule sauf réouverture du foramen ovale
- possible shunt extra pulmonaire ou insuffisance respiratoire chronique sévère si bien toléré
- OAP, pneumopathie et toute pathologie donnant un shunt « vrai »
Hypoxie modérée (SpO₂ > 80% en air ambiant) :
- toute pathologie donnant un effet shunt : BPCO, asthme, embolie pulmonaire, …

EtCO₂

ECG

Des signes de syndrome coronarien ou une arythmie orientent vers une insuffisance cardiaque
S1Q3, bloc de branche dt : orientent vers une embolie pulmonaire
Microvoltage, signe de péricardite
Hypertrophie du VD et déviation droite de l’axe oriente vers une insuffisance respiratoire chronique

Hémocue

Anémie : cause d’une dyspnée extra-pulmonaire ou polyglobulie sur hypoxémie chronique

CIMU

En principe jamais de tri 4 ou 5
Tri 3 : peut parler, SpO₂> 90% en air, pas de signe de lutte, FR < 25/min, conscience normale, hémodynamique stable
Tri 2 : défaillance sans critère de réanimation immédiat : tout ce qui n’est pas 1 ou 3 ; inclure aussi une polypnée isolée sans dyspnée exprimée
Tri 1 : nécessité d’oxygénation immédiate, d’intubation, ou de VNI immédiate (hypoxie sévère, épuisement, agitation)

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Systématique

GDS :
- acidose respiratoire (hypercapnie) et diminution du pH (degré de compensation? pH < 7,35 ou pas)
- degré d’hypoxémie
- acidose métabolique (diagnostic différentiel)
- alcalose respiratoire (polypnée de cause centrale)
Hémoglobine :
- polyglobulie (hypoxie chronique)
- anémie

En fonction des résultats, pour poursuivre la recherche étiologique ou du diagnostic différentiel

Bilan d’une acidose métabolique : glycémie, cétonurie, créatinine, lactates
Dosage toxiques (aspirine, MetHb, HbCO)
Bilan hépatique (cirrhose : syndrome hépato-pulmonaire, shunt intra-pulmonaire)
Dosage des D-dimères si probabilité pré-test d’une embolie est faible ; valeur prédictive négative élevée (élimine EP si normal)
Dosage BNP :
- > 300 pg/mL insuffisance cardiaque gauche (attention : peut être normal au début d’un OAP flash et peut être élevé par la seule hypoxie sévère)
- si valeur de 100 à 300, insuffisance cardiaque droite en théorie
- si < 100 : normal
Troponine : élévation cause d’une insuffisance cardiaque gauche (SCA) ou conséquence de l’hypoxie

IMAGERIE

Systématique

Radio de thorax

En fonction des résultats, pour poursuivre la recherche étiologique

Echographie cardiaque (IVG, IVD, rapport VG/VD, épanchement péricardique) ; pleurale (épanchement liquidien ou gazeux) ; veineuse : thrombose ?
TDM thoracique hélicoïdal avec injection, scintigraphie pulmonaire de Ventilation/perfusion

Diagnostic étiologique

Dyspnée avec signes à l’examen pulmonaire

Dyspnée inspiratoire = obstacle glottique ou sus-glottique (avec dysphonie, cornage) ou trachéal haut :
- laryngite
- épiglottite
- oedème de Quincke
- anaphylaxie
- oedème angioneurotique
- corps étranger fausse route
- tumeur ORL ou trachéale
- compression trachéale
Dyspnée expiratoire = atteinte bronchique :
- asthme
- BPCO
- emphysème
- DDB
- asthme cardiaque (OAP)
- bronchospasme sur anaphylaxie
Dyspnée aux deux temps :
- causes ci-dessus avec gravité extrême
- avec râles crépitants :
  - OAP
  - pneumopathie infectieuse
  - pneumopathie d’hypersensibilité
  - alvéolite allergique extrinsèque
  - fibrose pulmonaire
  - hémorragie intra alvéolaire
  - BOOP
- dyspnée avec asymétrie : pneumothorax, pleurésie, atélectasie, fracture de côte
- atteinte pariétale, cyphoscoliose, obésité sévère
Respiration superficielle et mise en jeu muscles accessoires :
- causes neuromusculaires (Guillain Barré, SLA, myasthénie, myopathie, …)
- épuisement

Dyspnée sans signe d’examen pulmonaire

Embolie pulmonaire
HTAP majeure
Insuffisance cardiaque aiguë obstructive (valve mécanique obstruée, myxome, …)
Insuffisance cardiaque globale, bas débit
IDM
AC/FA
Epanchement péricardique, tamponnade
Anémie ou autre problème de transport en oxygène (HbCO, MetHb)
Hypoxie sur shunt extrapulmonaire intracardiaque ou extra cardiaque ou Syndrome hépatopulmonaire
Hyperventilation psychogène (tétanie, spasmophilie, angoisse) : cortège fonctionnel riche, ATCD
Hyperventilation sur atteinte neurologique centrale (AVC du tronc cérébral), dyspnée de Cheyne Stokes
Bradypnée :
- épuisement
- intoxication morphino-mimétique, hypnotiques
- AVC
Hyperthermie (sévère ou maligne)
Etat de choc
Acidose (dyspnée de Kussmaul) : choc, insuffisance rénale, acidose lactique (choc, biguanides, insuffisance hépato-cellulaire, rhabdomyolyse, crush syndrome, convulsions), intoxication à l’aspirine, l’éthylène glycol, le méthanol
Anémie

Diagnostic différentiel

Pas de diagnostic différentiel en principe
On peut parler de diagnostic différentiel pour les cas où la dyspnée n’est pas le signe fonctionnel en premier plan (dyspnées de cause non pulmonaire et non cardiaque) : choc, hyperthermie, acidose métabolique, hyperventilation psychogène ou centrale…

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Fonction de l’étiologie

MEDICAMENTS

Fonction de l’étiologie

Surveillance

CLINIQUE

Principalement PA, FC, FR, SpO₂, mise en jeu des muscles respiratoires accessoires, signe de fatigue et d’hypercapnie

PARACLINIQUE

Fonction de l’étiologie

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Fonction de l’étiologie
Orientation en pré-hospitalier :
- avoir une orientation la plus précise possible (++) surtout éliminer une cause relevant d’une chirurgie ou radio-intervention spécifique urgente (tamponnade et bloc opératoire, insuffisance coronaire et coronarographie, artériographie pour embolisation bronchique si hémoptysie massive, …)
Orientation en intra-hospitalier :
- réanimation ou unité de soins continus fonction des signes de gravité