Colique néphrétique

Spécialité : genito-urinaire / pédiatrie /

Points importants

La prévalence est environ 12 % chez l’homme et de 4 % chez la femme
1 à 2% des urgences
Intensité de la douleur et nécessité de son suivi par l’EN de la douleur
Le fait d’avoir des antécédents familiaux double le risque

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Liés à la douleur :
- pâleur, sueurs, tachycardie
- difficulté à trouver une position antalgique (« la colique néphrétique est frénétique »)
- agitation
Signes urinaires :
- dysurie
- pollakiurie
- impériosité mictionnelle
Fièvre faisant évoquer une pyélonéphrite obstructive
Anurie faisant évoquer une colique néphrétique bilatérale ou sur rein unique

Abdomen

Douleur abdominale :
- unilatérale
- d’emblée maximale puis évoluant par paroxysme
- en fosse lombaire, débutant généralement au milieu du dos au niveau de l’angle costo-vertébral, irradiant dans les organes génitaux externes
- Intensité de la douleur EN souvent proche de 10
- La sédation spontanée de la douleur peut aussi être due à une rupture de la voie excrétrice
Nausées, vomissements

CONTEXTE

Terrain

Grossesse : risque d’accouchement prématuré (avis obstétrical indispensable)
Néphropathie, uropathie, patient transplanté
Age surtout entre 35 et 45 ans (mais tous les âges sont concernés)

Antécédents

Colique néphrétique
Maladies héréditaires lithiasiques (cystinurie, oxalurie primaire, colique néphrétique, acidose tubulaire…)
Anomalie congénitale de la médullaire du rein :
- Cacchi-Ricci = ectasie canaliculaire précalicielle

Traitement usuel

Médicaments favorisant les lithiases :
- crixivan (chez 10% des patients traités)
- autres : Cycloteriam, Prestole, Isobar, Adiazine.

EXAMEN CLINIQUE

Examen abdominal

Abdomen souple, sensible en fosse lombaire
Pas de défense, pas de contracture

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

L’hématurie (macro ou microscopique) est présente chez 90% des patients (son absence n’élimine donc pas le diagnostic)
La présence de nitrites et/ou de leucocytes doit faire envisager une pyélonéphrite obstructive et pratiquer un ECBU
Habituellement, pas de fièvre
Attention : la présence d’une pyurie, d’une fièvre, une hyperleucocytose ou une bactériurie suggère la possibilité d’une infection urinaire ou pyonéphrose. Ceci implique une intervention chirurgicale en urgence

Hémocultures si T° > 38,5°C ou frissons

PH urinaire

pHu < 6 => calcul d’acide urique
pHu > 8 => infection possible à proteus, pseudomonas ou Klebsielle

Mesure de l’intensité douloureuse par l’EN ou l’EVA

CIMU

Tri 3 pour une colique néphrétique simple
Tri 2 pour une colique néphrétique compliquée

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Ionogramme sanguin

Hypokaliémie + baisse de la RA suggère une acidose tubulaire rénale (calcul de phospate de calcium)

Créatininémie

Recherche d’insuffisance rénale aiguë obstructive

NFS

Une légère hyperleucocytose accompagne souvent une colique néphrétique

IMAGERIE

Non systématique en cas de CN simple
Peut être indiquée en cas de :
- Premier épisode de colique néphrétique
- Diagnostic non évident

ASP

Inutile si prescrit seul
Si doute sur diagnostic différentiel
Peut montrer une opacité au niveau de l’aire rénale et du trajet des uretères

Echographie

Si doute diagnostique
Chez la femme enceinte
Moins sensible que la TDM
Si persistance de la douleur ou doute diagnostique ou en cas de titrage morphine, colique néphrétique compliquée
Recherche d’obstacle ou compression, dilatation des cavités pyélocalicielles, taille des reins, épaisseur du parenchyme

Scanner hélicoïdal sans injection

Si autre imagerie non contributive (supérieur à ASP + écho).
Intérêt en cas de doute diagnostique ou de colique néphrétique compliquée

Diagnostic étiologique

La plupart des coliques néphrétiques sont d’origine lithiasique (75 à 80%)
D’autres étiologies doivent être envisagées :
- obstructions pariétales (ex. : tumeur infiltrante urothéliale…)
- obstructions extrinsèques (ex. : fibrose rétropéritonéale)

Diagnostic différentiel

Un premier épisode de douleurs évocatrices de coliques néphrétiques chez un patient âgé et/ou polyvasculaire doit faire suspecter une pathologie vasculaire (fissuration d’anévrysme de l’aorte)
Herpes zoostérien
Les autres principaux diagnostics différentiels sont :
- la
  <a “pathologies_117″=””>pyélonéphrite
- la torsion de testicule
- la torsion de kyste de l’ovaire
- l’endométriose
- la
  <a “pathologies_79″=””>grossesse extra-utérine
  et les autres urgences abdominales
- la pleuro-pneumopathie
- l’
  <a “pathologies_161″=””>embolie pulmonaire

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Patient à jeun
Restriction hydrique tant que patient douloureux avec perfusion de G5% 500mL en garde veine
Réhydratation au NaCl 0,9% si signes de déshydratation ou si insuffisance rénale
En l’absence d’ATCD d’ulcère ou d’allergie, Profénid 100 mg IVL en 15 min dans NaCl 0,9% + 1g de Perfalgan
Association AINS-titration morphinique si EN ou EVA > 6
Anti-émétique si besoin : métoclopramide 10 mg IV / 4-6 h (enfant : 0,1-0,2 mg IV / 6-8 h)
Si pyurie (> 5 GB) => antibiothérapie :
- enfant : ampicilline : 100-200 mg/kg/j IV (doses /4-6h) + gentamycine 2,5 mg/kg IV/8h
- adulte : ampicilline 150-200 mg/kg/j IV en 6 à 8 fois + gentamycine (si fonction rénale normale) : 3mg/kg/j IV en 2-3 fois
Si allergie à la pénicilline, ofloxacine 200mg x 2 IV sur 1 heure

Suivi du traitement

Essentiellement basé sur la décroissance de la douleur, l’absence de fièvre
La persistance d’une EN élevée sous traitement doit entraîner :
- une
  <a “pathologies_233″=””>titration morphinique
- un avis urologique

Surveillance

CLINIQUE

T°, PA
La disparition de la douleur des crises peut-être due à l’évolution naturelle de la colique néphrétique, mais aussi à l’expulsion du calcul (90% de calculs < 5mm)
La sédation de la douleur peut aussi être due à une rupture de la voie excrétrice. Dans ce cas, les signes péritonéaux peuvent s’accentuer et la fièvre apparaître

PARACLINIQUE

Créatininémie

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Hospitalisation en réanimation médicale si

indication à la dialyse (insuffisance rénale menaçante)
signe de choc (lié à sévérité d’un éventuel sepsis)

Hospitalisation en Gynéco-obstétrique en cas de grossesse devant le risque d’accouchement prématuré

Hospitalisation en urologie en cas de colique néphrétique compliquée

hyperalgique (résistance au traitement médical bien conduit)
fièvre
insuffisance rénale
rein unique
uropathie pré existante
rupture de voie excrétrice
grossesse
rein transplanté
calculs bilatéraux ou unilatéral > 6mm

CRITERES DE SORTIE

Si absence de récidive douloureuse

ORDONNANCE DE SORTIE

Profénid 100 mg : 3 fois/j en l’absence d’ulcère, 5 à 7 jours. ± paracétamol
Si âge > 55 ans et/ou ATCD de douleurs gastriques, prescription de protecteurs gastriques (mopral 20 ou Inexium, 1 cp/j pendant 7 jours)
En cas de contre-indication aux AINS, Ixprim : 1 cp toutes les 4 heures ou Topalgic 100 mg LP : 1 cp matin et soir pendant 10 jours
Filtrage des urines avec un filtre à café
Ordonnance d’échographie rénale et des voies urinaires (si non fait au SAU), à réaliser dans les 12 à 48 heures.

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Consultation d’urologie dans la semaine, ordonnance pour l’éventuelle analyse du calcul
Expliquer au patient la possibilité de récidive de sa douleur
Feuille de surveillance à remettre au patient : « En cas de fièvre, d’anurie, de récidive douloureuse, de malaise, d’urines rouges, de vomissements, reconsulter en urgence ».
Boire au moins 8 verres d’eau/j

Mécanisme / description

Douleur liée à la distension aiguë des voies urinaires, un spasme
Les calculs < 5 mm passent généralement avec le traitement médical
Ceux > 7 mm peuvent nécessiter une lithotritie extracorporelle à distance de l’épisode

Bibliographie

Protocoles de prise en charge et de traitement des urgences, 1997 SFUM Arnette.
Guide pratique des urgences Médicales, A . Ellrodt.
8ème conférence de consensus de la société francophone d’urgences médicales : Prise en charge des coliques néphrétiques de l’adulte dans les services d’accueil et d’urgences, 23 Avril 1999, Marseille.
Teichman J. Acute renal colic from ureteral calculus. New Engl J Med 2004 ; 350:684-93.
Vieweg J, The C, Freed K, et al. Unenhanced helical computerized tomography for the evaluation of patients with acute flank pain. J Urol 1998 ;160:679-84.

Auteur(s) : François LECOMTE