Envenimation : scorpion

Spécialité : pediatrie / toxicologie /

Points importants

Pathologie accidentelle fréquente dans les zones tropicales et sub-tropicales
L’envenimation scorpionique est responsable de manifestations cliniques le plus souvent bénignes (90%)
Des signes systémiques sont présents dans près de 3% des cas
Des défaillances vitales notamment un OAP ou un état de choc cardiogénique peuvent être présents

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Hypersudation
Nausées, vomissements
Tachycardie (sensation de palpitations)
Larmoiement

Spécifiques

Fourmillement ± douleur au point de piqûre
Réaction cutanée d’intensité variable selon l’espèce du scorpion :
- réaction cutanée minime : centruroides
- réaction cutanée inflammatoire modérée : centruroides exilicauda
- réaction cutanée importante, jusqu’à nécrose cutanée : centruroides exilicauda

CONTEXTE

Terrain

Surtout les sujets jeunes et les enfants

Facteurs de risque

Milieu rural
Certaines espèces sont plus dangereuses que d’autres :
- androctonus australis en Afrique du Nord
- leirus quinquestriatus au Moyen orient
- buthus tamulus en Inde
Les âges extrêmes

Circonstances de survenue

Pendant les mois d’été
Souvent la nuit pendant le sommeil
Dans des endroits cachés (sous les pierres, le cactus…)

EXAMEN CLINIQUE

Cardio-vasculaire

Tachycardie
Troubles du rythme
Hyper ou HoTA (jusqu’à état de choc)

Respiratoire

Bradypnée jusqu’à arrêt respiratoire
Œdème pulmonaire

Neurologiques

Révulsions oculaires
Flou visuel
Convulsions
Atteinte des nerfs crâniens, perte du contrôle des muscles pharyngés
Difficulté de déglutition
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Infarctus cérébral
, thrombose des vaisseaux cérébraux ou même
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HTIC
aiguë secondaire aux piqûres d’une variété de Buthidae

Signes de dysautonomie

Stimulation du système parasympathique :
- HoTA
- bradycardie
- salivation
- larmoiement
- hypersudation
- incontinence urinaire ou fécale
- nausées et vomissements
Stimulation du système sympathique :
- tachycardie
- HTA
- hyperthermie
- priapisme
- oedème pulmonaire

Selon le stade de gravité on distingue

Grade I : C’est l’envenimation bénigne
- signes locaux (jusqu’à 80 %) au point de ponction
- pas de signes systémiques
Grade II : Envenimation modérée
- présence de signes systémiques (jusqu’à 10 % des envenimations scorpioniques)
- les signes les plus fréquents sont l’HTA, les sueurs, l’hyperthermie, et les signes digestifs
- pas de détresse vitale
Grade III : C’est l’envenimation scorpionique grave (présence de détresse vitale. Rare < 5 % des cas) : le tableau comprend de façon plus ou moins associée :
- un OAP
- un état de choc cardiogénique
- un coma
- des convulsions

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Glycémie capillaire : souvent élevée

SpO₂

ECG

Rarement normal dans les cas graves
Toutes les anomalies pratiquement peuvent être observées
Les plus fréquentes sont :
- tachycardie sinusale
- troubles de la repolarisation
- troubles de la conduction
- ESV
- TV
- QT long

CIMU

Grade I (signes locaux): tri 4
Grade II (signes systémiques sans défaillance vitale) : tri 3
Grade III (défaillance vitale) : tri 2 ou 1

Signes paracliniques

Non systématique : demandés à partir du grade clinique II
Demandés à la recherche de retentissements viscéraux

BIOLOGIQUE

Ionogramme sanguin, pouvant montrer

Une hyperglycémie transitoire (fréquente)
Hyperprotidémie
Hypokaliémie
Insuffisance rénale (urée et créatininémie élevées)
Rhabdomyolyse (dans les cas graves)

Hyperamylasémie + hyperlipasémie

NFS : hyperleucocytose presque constante

Bilan d’hémostase : troubles de l’hémostase à type de CIVD (rares)

Troponines et BNP élevées (dans certains cas de souffrance myocardique)

Gaz du sang

Hypoxémie avec une acidose métabolique
Fréquentes dans les tableaux graves compliqués d’un OAP ou d’un état de choc

IMAGERIE

Radiographie thoracique

Systématique à partir du grade II de gravité clinique
Peut montrer l’OAP

Echographie cardiaque

Peut montrer dans les cas graves une diminution importante de la fraction d’éjection avec une dilatation biventriculaire
Ces anomalies sont réversibles en cas d’évolution favorable au bout de quelques jours

Scintigraphie myocardique

Peut montrer dans ces cas un défect systématisé de fixation qui, avec les troubles de la repolarisation et l’augmentation des enzymes cardiaques, évoquent une origine ischémique

Diagnostic étiologique

Les espèces de scorpion dont la piqûre entraîne un tableau grave sont peu nombreuses par rapport aux milliers d’espèces qui existent
Parmi les espèces les plus redoutables on peut citer :
- androctonus australis (Afrique du Nord)
- leiurus quinquestriatus (Moyen Orient)
- centruroides noxius et Centruroides infamatus (Amérique Latine)
- buthus tamulus (Inde)

Diagnostic différentiel

Il ne se pose généralement pas quand il y a une évidence d’une notion de piqûre par un scorpion, en zone d’endémie surtout en période estivale
Si le scorpion n’a pas été vu, le tableau peut parfois être confondu avec une piqûre d’autres insectes (araignée), de serpents ou de vipères…

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

En préhospitalier

Soins locaux au point de piqûre
Mise en condition du patient à partir du garde II de gravité : voie veineuse
Initier le traitement adapté au stade de gravité clinique :
Transport rapide du patient à l’unité de soins appropriée à son stade de gravité :
- grade I => salle d’accueil des urgences
- grades II et III => SAUV voire directement en service de réanimation (risque d’aggravation rapide)

En milieu hospitalier

Grade I :
- antalgiques pour la douleur (paracétamol, ou autres antalgiques palier 1)
Grade II :
- fièvre : antipyrétiques
- douleur : antalgiques palier 1
- vomissements : métoclopramide 0,5 mg/kg/24heures chez l’enfant et une ampoule renouvelable en IM ou IV chez l’adulte
- douleur abdominale : de préférence utiliser les antispasmodiques non atropiniques (type phloroglucinol 1 à 2 amp en IVD ou IM, 3 fois par 24 heures)
- pic hypertensif :
  - respecter au maximum ce pic hypertensif (peut être juste une manifestation initiale, avec évolution secondaire vers le choc cardiogénique)
  - indications éventuelles de traitement du pic hypertensif = accès hypertensif survenant sur HTA préalable ou accès hypertensif associé à un OAP
Grade III :
- ne pas oublier le traitement des signes des grades I et II en plus du traitement des détresses vitales
- détresse respiratoire :
  - oxygénothérapie par masque à haute concentration, objectif = SpO₂ > 90%
  - si pas d’amélioration => CPAP (mais peu de données pour la CPAP dans ce contexte spécifique)
  - ne pas retarder l’intubation et la ventilation mécanique si persistance de l’hypoxie
- détresse hémodynamique :
  - dobutamine en commençant par 5 µg/kg/min ; augmenter de 5 µg tous les ¼ d’h si la PA reste basse
  - dose moyenne décrite = 17 µg/kg/min
Sérum antiscorpionique pour les grades II et III (efficacité controversée, mais recommandé par les experts)

Suivi du traitement

Grade II : prévenir et traiter la déshydratation en cas de diarrhées, vomissements et de transpiration abondante.

MEDICAMENTS

Antalgiques (palier I)
Antihypertenseurs :
- pas de molécule recommandée pour le pic hypertensif
- préférer les molécules injectables par voie IV avec action titrable et de brève durée d’action
Les antipyrétiques
Les drogues inotropes (dobutamine)
L’oxygène, la CPAP
Sérum antiscorpionique : dose recommandée = 10 à 20 mL en IV (enfant < 2 ans : 1 mL/kg)

Surveillance

CLINIQUE

FR, FC, PA, conscience, SpO₂/h
Pour les grades I et II, la surveillance doit se faire au Service des Urgences pendant au moins 4 heures ; elle doit rechercher des signes d’aggravation en particulier la survenue d’un OAP
Grade II : la surveillance est maintenue surtout de la PA (risque de pic hypertensif ou d’hypotension)

PARACLINIQUE

Aucun examen complémentaire n’est nécessaire pour surveiller les patients de grade I et II pendant la période d’observation
En cas d’aggravation ou de signes immédiats de gravité (grade III), les examens complémentaires seront fonction de la nature du tableau (OAP, état de choc, coma)

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Grade III : hospitalisation dans un service de soins intensifs
L’hospitalisation sera décidée sur la base du score d’hospitalisation suivant : Score d’hospitalisation dans l’envenimation scorpionique

CRITERES DE SORTIE

Grade I : le risque de complication est rare voire exceptionnel, le patient peut rentrer à domicile après 4 heures de surveillance
Grade II : si aucun signe de complication n’est observé, le patient peut rentrer chez lui après 24 heures d’observation (le risque d’aggravation au-delà de cet intervalle est exceptionnel)

Mécanisme / description

L’effet du venin de scorpion est largement déterminé par la libération excessive de catécholamines endogènes
Ceci est responsable d’une ischémie myocardique par déséquilibre entre les apports et la consommation d’oxygène au niveau du myocarde (hypothèse la plus retenue)
Une myocardite scorpionique par toxicité directe du venin du scorpion ou par l’intermédiaire du médiateur (cytokines ou autres) est également possible

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Auteur(s) : Semir NOUIRA