Sinusite

Spécialité : infectieux / orl /

Points importants

10% des infections des VAS de l’adulte
Inflammation / infection de 1 ou des sinus paranasaux
Sinusite aiguë maxillaire le plus souvent
Classification :
- aiguë (symptomatologie < 3 sem)
- subaiguë (entre 3 sem et 3 mois)
- chronique (> 3 mois)
Etiologie principalement virale ; moins de 2% des sinusites virales se compliquent en sinusites bactériennes
Conséquences : obstruction mécanique du drainage physiologique, à l’origine d’infection de contiguïté.
Les sinusites frontales et autres localisations sont plus rares (ethmoïdale, sphénoïdale), ont un risque plus élevé de complications orbitaires ou cérébro-méningées
Morbi-mortalité corrélée à l’apparition de complications locorégionales, en particulier atteinte du système nerveux central (méningite bactérienne).
Des signes cliniques faisant suspecter une sinusite compliquée (syndrome méningé, exophtalmie, œdème palpébral, troubles de la motricité oculaire, douleur insomniante) imposent l’hospitalisation, des prélèvements bactériologiques, une imagerie ainsi qu’une antibiothérapie parentérale urgente

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Forme parfois asymptomatique ou frustre

Généraux

Fièvre (forme aiguë)

Spécifiques à une sinusite maxillaire aiguë purulente

Présence d’au moins 2 critères parmi les 3 majeurs suivants :
- persistance ou augmentation des douleurs sinusiennes infra-orbitaires malgré un traitement symptomatique d’une rhinopharyngite (antalgique, antipyrétique, décongestionnant) prescrit pendant au moins 48h
- typologie spécifique de la douleur, à savoir :
  - caractère unilatéral
  - et/ou son augmentation à l’antéflexion du tronc
  - et/ou caractère pulsatile
  - et/ou son acmé en fin d’après-midi et la nuit
- augmentation de la rhinorrhée et caractère continu de la purulence
- signes d’autant plus spécifiques qu’ils sont unilatéraux
La présence de critères mineurs (persistant au-delà du 10^ème jour) , s’ils sont associés aux signes précédents, renforce la suspicion diagnostique :
- fièvre persistante au-delà du 3^ème jour d’évolution de la sinusite
- obstruction nasale
- éternuements
- gène pharyngée
- toux
De complications :
- confusion
- méningisme (céphalées, vomissements, photophobie)

CONTEXTE

Terrain

Allergique

Traitement usuel

Récent : antibiotiques (doses – motif – durée)
Au long cours : antidiabétique, immunosuppresseurs / antirétroviral

Antécédents / Facteurs de risque

Malformation faciale – anomalie nasale mécanique (fracture OPN) – physiologique (polypose nasale)
Sinusite à répétition / récente
Diabétique insulinodépendant, requérant
Immunodépression : déficit immunitaire, cancer, HIV
Allergique = pénicillines, bêtalactamines, autres (pollution, graminées, poussières)
Insuffisances hépatique / rénale
Malnutrition

Circonstances de survenue

Infections des VAS récentes
Contexte allergique (rhinite / conjonctivite allergique)

EXAMEN CLINIQUE

Signes généraux

Fièvre (présente dans 2% des formes)
Etat de conscience
Altération état général (déshydratation)

Spécifiques

Caractère unilatéral de la douleur, et/ou son augmentation à l’antéflexion du tronc, et/ou caractère pulsatile et/ou son acmé en fin d’après-midi et la nuit
Augmentation de la rhinorrhée et caractère continu de la purulence
Douleur à la palpation des sinus :
- douleur sous-orbitaire (sinusite maxillaire)
- douleur frontale (sinusite frontale)
- douleur rétro-orbitaire ou au vertex (sinusite sphénoïdale)
- œdème périorbitaire ou palpébral et/ou comblement de l’angle interne de l’oeil (sinusite ethmoïdale)
Signes accompagnateurs, non spécifiques : douleur dentaire, altération de l’odorat
Visualisation classique de pus au niveau du méat moyen au spéculum (valeur prédictive positive de sinusite maxillaire)
Ecoulement pharyngé postérieur (rideau de pus qui tapisse la muqueuse postérieure de l’oropharynx entre les 2 régions amygdaliennes) lors de l’inspection de la gorge à l’abaisse-langue

Recherche de complications locorégionales

Raideur de nuque ± signes neurologiques focaux (méningite)
Inflammation de la face (cellulite cervico-faciale)
Thrombose septique veine caverneuse
Atteinte palpébrale : immobilité oculaire ou anesthésie cornéenne (sinusites éthmoïdale/sphénoïdale)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Glycémie capillaire chez le diabétique

CIMU

2 situations cliniques

Situation A : sinusite non compliquée = tri 4
Situation B : sinusite compliquée = tri 2 ou 3
- méningo-encéphalite
- cellulite cervico-faciale
- sinusites éthmoïdale / sphénoïdale
- formes subaiguë – chronique / résistance au traitement médical initial

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Sinusite non compliquée

Inutile au diagnostic

Sinusite compliquée

Bilan infectieux et inflammatoire (NFS, CRP, Hémocultures, ionogramme)

IMAGERIE

Sinusite non compliquée

Pas d’imagerie (radiographies des sinus inutile, coûteuse et irradiante, faux négatifs dans 40% des cas)

Sinusite compliquée

Scanner cérébral sans injection (très bonne sensibilité) :
- recherche d’un comblement d’un sinus de la face, d’un niveau hydro-aérique
- recommandé en cas de suspicion de sinusite maxillaire aiguë purulente compliquée ou de sinusite frontale et/ou de sinusite sphénoïdale ou ethmoïdale

Diagnostic étiologique

Allergène
Virus
Bactéries :
- haemophilus influenzae
- streptococcus pneumoniae
- dans les formes chroniques, germes anaérobies : Bacteroides, Peptostreptococcus et Fusobacterium
- immunodéprimés : Candida, Aspergillus et Phycomycetes

Diagnostic différentiel

Infections des VAS autres : rhinopharyngite, OMA
Céphalées de tension / migraine
Intoxication au CO
Méningite
HTIC
Douleurs d’origine dentaire : infections, abcès

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Situation A : sinusite non compliquée
Situation B : sinusite compliquée

Stabilisation initiale

Sinusite non compliquée :
- au besoin, antalgiques – antipyrétiques palier I ou II si hyperalgique PO
- pas d’indication à un traitement d’urgence
Sinusite compliquée :
- voie veineuse périphérique
- NaCl 0,9% en garde veine
- traitement à adapter en fonction des complications :
  - méningo-encéphalite
  - cellulite cervico-faciale
  - en cas de sinusite subaiguë / chronique / résistante, sphénoïdale, éthmoïdale => identique situation A

Suivi du traitement

Sinusite non compliquée :
- fièvre et échelle numérique de la douleur
- évolution défavorable à 48h => consultation ORL
Sinusite compliquée :
- méningo-encéphalite
- cellulite cervico-faciale
- en cas de sinusite subaiguë / chronique, sphénoïdale, éthmoïdale => identique situation A

MEDICAMENTS

Sinusite non compliquée

Antalgiques généraux :
- palier I paracétamol 500 à 1000 mg (maximum 4 g/j)
- palier II paracétamol- codéiné 500 à 1000 mg (maximum 4 g/j)
- si hyperalgique, possibilité de mise sous corticoïdes prednisone 1 mg/kg pendant 7 jours per os.
- l’utilité des AINS à dose anti-inflammatoire n’est pas démontrée
Décongestion nasale :
- Sérum physiologique unidose : ½ à 1 flacon par narine, 3 à 4 fois/j
- ± vasoconstricteurs locaux pour une durée maximale de 5 jours
- En cas de composante allergique : antihistaminique 1 cp/j
Indication à mise sous antibiotiques :
- quand le diagnostic de sinusite maxillaire aiguë maxillaire purulente est établi sur les critères cliniques définis (cf présentation clinique)
- en cas d’échec d’un traitement symptomatique initial ou en cas de complications
- en cas de sinusite maxillaire unilatérale associée à une infection dentaire homolatérale de l’arc dentaire supérieur
- bien évidemment, en cas de sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale
- antibiotiques :
  - en cas de sinusite maxillaire aiguë :
    - amoxicilline 1g × 2 à 3 / j pendant 7 à 10 jours
  - en cas de sinusite aiguë maxillaire d’origine dentaire, sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale :
    - amoxicilline – acide clavulanique 1g × 2 à 3 / j pendant 8 à 10 jours
  - en cas d’allergie à la pénicilline sans allergie aux céphalosporines :
    - céfuroxime – axétil 250mg 2 comprimés 2 fois/j pendant 5 jours
    - cefpodoxime 100mg 2 comprimés 2 fois/j pendant 5 jours
    - céfotiam 200mg 2 comprimés 2 fois/j pendant 5 jours
  - autres choix, en cas d’allergie aux pénicillines – β-lactamines :
    - pristinamycine 500mg 2 comprimés 2 fois/j pendant 4 jours
    - télithromycine 400mg 1 comprimé 2 fois/j pendant 5 jours. Risque plus élevé de survenue d’effets indésirables graves
    - autres, réservés aux situations cliniques les plus sévères et susceptibles de complications graves telles que les sinusites frontales, sphénoïdales, ethmoïdales, pansinusites :
      - lévofloxacine 500mg 1 comprimé/j pendant 5 jours
      - moxifloxacine 400mg 1 comprimé/j pendant 5 jours. Réservé aux sinusites radiologiquement et/ou bactériologiquement documentées lorsqu’aucun autre antibiotique ne peut être utilisé

Sinusite compliquée

En cas de sinusite aiguë sphénoïdale, éthmoïdale, frontale, mise sous antibiotiques d’emblée
En cas de sinusite chronique :
- amoxicilline – acide clavulanique (Augmentin) 1g x 2 à 3/j pendant 8 à 10 jours
- pristinamycine (Pyostacine) 500 mg 2 cps 2 fois/j pendant 8 à 10 jours
- autres choix :
  - cotrimoxazole (Bactrim)
  - lévofloxacine (Tavanic) 500 mg 1 cp/j pendant 8 à 10 jours
  - moxifloxacine (Izilox) 400 mg 1 cp/j pendant 8 à 10 jours
En cas d’échec du traitement à 48h, pour les sinusites aiguë maxillaire :
- amoxicilline – acide clavulanique 1g × 2 à 3 / j pendant 8 à 10 jours
- lévofloxacine 500mg 1 comprimé/j pendant 5 jours
- moxifloxacine 400mg 1 comprimé/j pendant 5 jours

Surveillance

CLINIQUE

± Défervescence thermique à 48 heures si fièvre initiale
Diminution de la douleur

PARACLINIQUE

Pas de suivi

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Sinusite compliquée

CRITERES DE SORTIE

Sinusite non compliquée
Sinusite compliquée :
- sinusite subaiguë/chronique, sphénoïdale, éthmoïdale
- résistante traitement médical initial

ORDONNANCE DE SORTIE

Cf. Médicaments
Antibiotiques selon les critères cliniques

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Patients dirigés vers une consultation d’ORL en cas de sinusite subaiguë ou chronique (sinusite compliquée)
Reconsulter en cas de fièvre à 48 heures (sinusite non compliquée)
Boire abondamment
Bains de vapeur et/ou compresses chaudes à visée antalgique possible

Mécanisme / description

Communication directe entre sinus paranasaux et nasopharynx
Le sinus est un milieu stérile
Obstruction au drainage du sinus à l’origine d’une infection locale par contamination de la flore du nasopharynx
De part l’obstruction, il s’ensuit une altération de la fonction du transport mucociliaire
Stagnation bactérienne et altération de l’épithélium
Possibilité d’occlusion complète du sinus

Bibliographie

Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et enfant – AFSSAPS recommandations de bonnes pratiques Novembre 2011
Benninger MS, Sedory Holzer SE, Lau J. Diagnosis and treatment of uncomplicated acute bacterial rhinosinusitis: summary of the Agency for Health Care Policy and Research evidence-based report. Otolaryngol Head Neck Surg. Jan 2000;122(1):1-7
Sinusite aiguë in ORL, Collection Med-Line, Edition ESTEM, Denis Ayache et Pierre Bonfils, p106-108
Kennedy E.S – Sinusitis, 2007 – www.emedicine.com
Ah-See KW, Evans AS. Sinusitis and its management. BMJ. 2007;334(7589):358-361

Auteur(s) : François LECOMTE, Albéric GAYET