Certificats de non admission

Spécialité : pathologies circonstancielles /

Points importants

GENERALITES

Intoxication alcoolique : l’une des urgences médicales les plus fréquentes en France
But du CNA : dégager la responsabilité des autorités de police ou de gendarmerie dans le cas où surviendrait un problème médical dans leurs locaux
Il ne délie pas le médecin du secret professionnel
L’examen médical doit être complet : ne pas passer à côté de traumatismes récents, de pathologies évolutives et de prises médicamenteuses actuelles ou interrompues
En cas de doute diagnostique ou de risque évolutif, une surveillance hospitalière est préférable

LEGISLATION

L’article L76 C du Code des débits de boissons stipule que toute personne présumée en état d’ivresse manifeste sur la voie publique soit conduite dans le commissariat le plus proche jusqu’à son dégrisement

ASPECTS PRATIQUES

Les agents de la force publique amènent les personnes présumées en état d’ivresse manifeste aux urgences et demandent sans réquisition un certificat médical précisant que leur état ne justifie pas d’hospitalisation
Ce procédé engage la responsabilité du médecin et pose pour l’hôpital le problème du recouvrement des honoraires

RESPONSABILITE MEDICO-LEGALE

Aspects déontologiques

Face à un patient alcoolisé, le médecin a une double responsabilité juridique, à l’égard du patient lui-même et à l’égard de la société
Selon l’article 2 du Code de déontologie médicale, repris par le Code de la Santé Publique, « le médecin, au service de l’individu et de la santé publique, exerce sa mission dans le respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité. »
Le médecin doit également informer et obtenir le consentement de son patient selon l’article 35 du Code de Déontologie. Le patient alcoolisé peut donc refuser les soins sauf s’il existe un risque vital

Cas du mineur présumé alcoolique

Son refus n’est valable qu’en présence d’une personne majeure de son choix
Il est donc recommandé d’obtenir un consentement ou un refus par écrit, afin d’attester de la démarche d’information effectuée
Le secret professionnel doit être impérativement préservé, sauf dans les cas exigés par la loi dans l’intérêt d’un tiers

Présentation clinique / CIMU

EXAMEN CLINIQUE

A décrire de façon détaillée sur l’observation.
Noter un manque de coopération éventuel de la personne examinée
Il recèle des pièges susceptibles de conséquences médico-légales

Le patient est présenté par les forces de police et amené par eux jusqu’en salle d’examen
Les forces de police doivent ensuite sortir de la pièce, chaque fois que cela peut se faire sans danger pour le patient ou pour le médecin
Il s’agit souvent de patients peu coopérants, agités, difficiles à examiner. On doit néanmoins procéder à un examen complet, comprenant :
- recueil des ATCD avec, en particulier :
  - recherche de pathologies connues, anciennes ou évolutives
  - de traumatismes récents
  - de prise de médicaments, ancienne, actuelle ou interrompue
L’ivresse comporte trois phases :
- l’excitation, marquée par une sensation de facilité intellectuelle et relationnelle et des pulsions agressives
- les troubles de l’équilibre et l’incoordination musculaire bucco-pharyngo-laryngée se traduisant par une voix pâteuse
- une phase de confusion et d’obnubilation pouvant aller jusqu’au coma éthylique
Prise des constantes : pouls, PA, FR
Examen physique complet sur un patient déshabillé :
- l’examen neurologique est systématique, à la recherche d’une urgence vitale (hémorragie méningée, hématome sous-dural)

EXAMEN PARACLINIQUE SIMPLES

La glycémie capillaire est systématique (recherche d’une hypoglycémie)

COMPLICATIONS

Amnésie

Fréquente et pouvant porter sur une période prolongée

Hypoglycémie et plus rarement cétose

Ivresses pathologiques

Modification majeure du comportement, survenant parfois même après une dose d’alcool modérée, avec un comportement agressif persistant quelques heures
Plus souvent rapportées chez des sujets ayant des ATCD neurologiques (traumatisme, encéphalite)
Des atteintes temporales sont parfois observées à l’EEG

Lésions traumatiques associées fréquentes

Hématome sous-dural
Rupture de rate
Une hémorragie digestive favorisée par des prises médicamenteuses associées

Syndrome de sevrage à l’alcool

Peut survenir en 12 à 24 heures (delirium tremens, hallucinations, convulsions) après la dernière prise chez un alcoolique chronique
La distorsion des perceptions peut conduire à des comportements dangereux aggravés par des hallucinations : se croyant attaqué, le sujet tente de fuir ou de se défendre

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Alcoolémie

Lorsqu’une alcoolémie est médicalement nécessaire (non systématique), elle ne doit pas être communiquée aux policiers dans le cadre d’un CNA
Les vérifications biologiques d’alcoolémie destinées à l’autorité judiciaire ne sont effectuées que sur réquisition, avec le matériel fourni par les autorités
Evolution de l’alcoolémie dans le temps :
- dans un débit de boisson, le volume des boissons alcoolisées servies est calculé de sorte que chaque verre apporte environ 10 gr d’alcool
- chez un sujet n’ayant pas d’insuffisance hépatique, la vitesse de détoxification est de 0,15 gr par heure et par litre de sang
Se méfier d’une alcoolémie trop faible pour expliquer les troubles observés

IMAGERIE

La présence de signes en foyer fait demander une TDM encéphalique à la recherche d’un processus expansif intracrânien

Devenir / orientation

CRITERES D’HOSPITALISATION

Patient présentant un risque d’apparition de coma éthylique

Alcoolémie élevée dont le retentissement varie avec l’état d’accoutumance
Dépression respiratoire
HoTA
Hypothermie
Abolition des réflexes
Troubles métaboliques pouvant entraîner des complications :
- hypoglycémie
- acidose métabolique
Maintenir ces personnes quelques heures en observation et entreprendre un traitement sur place avant de les remettre aux policiers ou aux gendarmes
Intoxications avec produits stupéfiants, isolées ou associées à la prise d’alcool
Intoxications à la cocaïne (agitation, logorrhée, propos paranoïdes, convulsions, HTA, tachycardie, mydriase, troubles du rythme cardiaque, troubles ischémiques myocardiques ou cérébraux)
Intoxications aux opiacés :
- font redouter une dépression respiratoire
- un myosis serré aréactif bilatéral peut persister pendant 7 heures après la dernière prise
- le syndrome de sevrage aux opiacés commence 6 à 8 heures après la dernière prise et entraîne larmoiement, rhinorrhée, baillements, horripilation cutanée, irritabilité, apparition d’une mydriase. Il est maximum entre la 24e et la 36e heure, avec nausées, vomissements, diarrhée, hypertension, tachycardie.
Intoxications aux amphétamines : agitation, logorrhée, hypertension

Intoxications à des solvants

Adolescent
Tableau d’ivresse avec vertiges, tremblements, ataxie, dysarthrie, hallucinations auditives et visuelles, irritations muqueuses conjonctivales et nasales
Risque de trouble du rythme cardiaque avec ESV polymorphes

Intoxications par barbituriques ou benzodiazépines

Chez un toxicomane à l’élocution pâteuse avec tests de dépistage urinaire de stupéfiants négatifs

Patients présentant un doute diagnostique ou un risque évolutif, au terme de l’examen

Patients nécessitant une prise médicamenteuse d’une maladie chronique, contre-indiquant la remise aux forces de l’ordre immédiatement

Diabétique qui n’a pas fait son injection d’insuline
Epileptique qui n’aura pas son traitement à l’heure prévue…

Bibliographie

F. Staikowsky, J.C. Ducreux, certificats de non-admission et de non-hospitalisation, Protocole n° I.A.1/1997, SFMU
Article L 1110-1 du Code de la Santé Publique
Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades. Art.3 JORF 5 mars 2002
Article L.76 du Code des débits de boisson et des mesures contre l’alcoolisme

Auteur(s) : Bertrand BECOUR