Fractures : mandibulaires

Spécialité : pediatrie / traumatologie /

Points importants

• Pathologie habituelle
• Fractures bifocales très fréquentes (condyle + symphyse, branche horizontale + condyle)
• En cas de traumatisme mentonnier : toujours rechercher lésion condylienne
• 1 cas à dépister en urgence : fracture parasymphysaire bilatérale : risque d’asphyxie par glossoptose
• Traitement chirurgical quasi systématique à évaluer par un spécialiste
• Anatomie mandibulaire 

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Anatomie mandibulaire

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Mandibule de face : trajet du nerf alvéolaire inférieur

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Mandibule de profil : trajet du nerf alvéolaire inférieur

• En pratique, distinguer 2 zones :
  • portion dentée (= symphyse + branche horizontale + angle) :
    • présence de gencive = fibro-muqueuse attachée, intimement adhérente à l’os
    • toute fracture de cette zone entraîne une plaie de la fibro-muqueuse = fracture ouverte => mise sous antibiotiques mais pas d’indication à traitement chirurgical immédiat
  • zone condylienne : correspond à la zone articulaire avec la base du crâne ; fracture fermée ; souvent méconnue ; risque d’ankylose temporo-mandibulaire si négligée

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Spécifiques

• Limitation de l’ouverture buccale douloureuse (impotence fonctionnelle)
• Incompétence labiale (impossibilité de fermer les lèvres, dans les fractures très déplacées)
• Difficulté de déglutition (douleur)

CONTEXTE

Terrain

• Souvent adulte jeune

Circonstances de survenue

• Rixe +++
• AVP++ (contexte polylésionnel associé fréquent)
• Accident de sport
• Chute (personnes âgées)

EXAMEN CLINIQUE

• Eliminer d’autres lésions vitales avant prise en charge maxillo-faciale si contexte polylésionnel
• Exobuccal :
  • douleur au site lésionnel
  • tuméfaction en regard de la fracture
  • limitation de l’ouverture buccale antalgique
  • recherche d’une hypoesthésie labio-mentonnière (par contusion du nerf alvéolaire inférieur) 
  • palper les articulations temporo-mandibulaires : 1 doigt juste en avant du tragus

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Zone de recherche d’hypoesthésie labio-mentonnière

• Endobuccal :
  • modification de l’articulé dentaire +++ : « les dents ne se touchent plus comme avant »
  • plaie gingivale au site fracturaire
  • recherche de lésions dentaires +++ (intérêt médico-légal, noter dans le dossier)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• SpO₂
• Hémoglobine capillaire (si polylésionnel)

CIMU

• Tri 3

Signes paracliniques

IMAGERIE

• Panoramique + face basse bouche ouverte

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• Fracture sous-condylienne gauche isolée : panoramique   _666
• Fracture sous-condylienne gauche isolée : grossissement sur région condylienne gauche  
  • Si panoramique impossible : TDM mandibulaire avec coupes axiales fines + reconstructions coronales sur condyles
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• Fracture sous-condylienne gauche isolée : panoramique postopératoire   _668
• Fracture sous-condylienne gauche isolée : cliché face basse post-opératoire   Traitement Chirurgical : ostéosynthèse ± blocage maxillo-mandibulaire TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER
  • Si détresse respiratoire : intubation oro-trachéale ou trachéotomie
  • Sinon, laisser à jeun
  MEDICAMENTS Antalgiques
  • Paracétamol IV 1 g x 4 /24h
  • Morphine IV si EVA = 6 (selon protocole douleur)
  Antibiotiques si fracture ouverte (portion dentée mandibulaire)
  • Amoxicilline + acide clavulanique 1 g x 3/24h IV
  • Si allergie à la pénicilline : clindamycine 600 mg x2/j + métronidazole 500 mg x3/j
  Vérifier statut vaccinal Surveillance CLINIQUE
  • Douleur
  Devenir / orientation CRITERES D’ADMISSION
  • Au mieux le jour même vers un service de chirurgie maxillo-faciale pour traitement chirurgical
  • En urgence si :  
    • douleur spontanée avec EVA ou EN = 4
    • luxation(s) dentaire(s) associée(s)
    • fracture symphysaire bilatérale (transport médicalisé)
  CRITERES DE SORTIE
  • Si pas de critère de gravité
  ORDONNANCE DE SORTIE
  • Ordonnance de 3 jours, le temps de consulter un spécialiste :  
    • amoxicilline + acide clavulanique : 1g x 3/j
    • si allergie pénicilline : clindamycine 600 mg x2/j + métronidazole 500 mg x3/j
    • paracétamol + codéine (Efféralgan codéine) : 2 cpx3g/j
    • bilan radiologique s’il n’a pas été réalisé aux urgences : panoramique + face basse
  RECOMMANDATIONS DE SORTIE
  • Alimentation liquide
  • Consultation en urgence à jeun le lendemain en chirurgie maxillo-faciale
  Algorithme
  • Algorithme : fracture mandibulaire avérée
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  Algorithme
  Algorithme : fracture mandibulaire avérée Bibliographie
  • Ogundare BO, Bonnick A, Bayley N Pattern of mandibular fractures in an urban major trauma center. J Oral Maxillofac Surg 2003 ; 61 : 713-718
  • Denhez F., Giraud O, J.-B. Seigneuric J.-B, Paranque AR., Fractures de la mandibule, Encyclopédie médico-chirurgicale, Stomatologie, [22-070-A-12] (2005)
     
  Auteur(s) : Arnaud RIGOLET     Facebook Page Medical Education——Website Accueil —— Notre Application
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