Dyspnée laryngée chez l’adulte

Objectifs

Comme il s’agit d’une véritable urgence de diagnostic évident, c’est dans l’anticipation qu’il faut considérer cette fiche : tout doit être prêt pour recevoir une telle dyspnée afin que le médecin, immédiatement alerté, dispose de tous les moyens dont il aura besoin pour traiter.

Définition

• Lorsqu’on connaît la définition d’une dyspnée laryngée le diagnostic est fait : il s’agit d’une bradypnée inspiratoire avec tirage et cornage.

• Cette dyspnée est particulièrement grave chez l’enfant (cf. Fiche 69).

CE QU’IL FAUT SAVOIR POUR COMPRENDRE LA PRISE EN CHARGE

Cette dyspnée n’est qu’inspiratoire et occupe toute l’inspiration qui demande un effort et dure beaucoup plus longtemps que normalement (bradypnée). Le cornage est le bruit fait par l’air pénétrant dans une sous- glotte rétrécie. Le tirage est l’enfoncement des tissus mous juste au-dessus du manubrium sternal. Le patient est assis dans son lit, congestif, les jugulaires turgescentes, manifestement très angoissé. Cet aspect est tout à fait caractéristique de la dyspnée laryngée. Le patient sera difficilement interrogeable compte tenu de son état, de la dysphonie constante : c’est souvent la famille qui renseigne le soignant.

Contrairement à l’enfant dont la filière laryngée est très étroite et qu’un rien peut obstruer, la dyspnée sévère chez l’adulte est l’aboutissement de causes beaucoup plus évoluées.

• La dyspnée obstructive est un symptôme qui relève de causes très diverses dont la plus fréquente chez l’adulte est le cancer du larynx à sa phase terminale ou longtemps abandonné à lui-même.

Signes

• Bradypnée inspiratoire.

• Tirage et cornage.

• Cyanose.

• Coma.

• Il faut évaluer la gravité en appréciant l’état du patient :

– le degré d’agitation ou de prostration ;

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– la couleur de la peau (cyanose ou pâleur) ;

– l’abondance des sueurs ;

– l’état de la voix (rauque, éteinte ou hachée) ;

– l’importance du tirage, bruits ajoutés ;

– une tachycardie à 100-120 pulsations par minute ;

L’arrêt cardiovasculaire est possible à un stade avancé : il est alors d’installation rapide.

Premiers gestes – Questions à l’entourage

Le patient est orienté en SAUV immédiatement.

Interrogatoire

I est souvent impossible. Sinon, il ne faut pas trop le prolonger pour ne pas aggraver l’état. La famille doit être interrogée, si elle est présente, car elle connaît souvent le diagnostic. Il est donc relativement facile d’avoir le diagnostic étiologique.

Premiers gestes

Respecter la position acquise spontanément par le patient. Une décompensation est toujours possible, pour le moindre geste.

• Mise sous scope : SpO₂, FR, pouls, PA, température.

• Installer une perfusion (garde-veine).

• GDS à prélever dès que le patient est conditionné.

• Mettre sous oxygène (2 L/min).

• Préparer un aérosol d’adrénaline et une ampoule de corticoïdes.

• Se préparer à une intubation ; ôter les appareils dentaires.

• Se préparer à une éventuelle trachéotomie d’urgence même si la situation ne semble pas alarmante.

Ne pas quitter le patient.

Évaluer l’urgence

Ces signes de gravité (cf. encadré), souvent associés à des degrés variables, affirment l’épuisement du patient avec hypoxie et hypercapnie, conduisant rapidement à l’asphyxie. Il faut craindre l’imminence d’un arrêt

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respiratoire ou cardio-respiratoire brutal. Il faut envisager rapidement une intubation ou une trachéotomie avec assistance ventilatoire.

ÉLÉMENTS DE GRAVITÉ

• La durée : une dyspnée laryngée qui dure plus d’une heure est grave car elle entraîne un épuisement et une décompensation.

• La cyanose est d’abord localisée en péri-buccal et aux extrémités, puis se généralise.

• L’accélération de la fréquence respiratoire ou, à l’inverse, un ralentissement brutal avec survenue de pauses respiratoires ou d’apnées sont des signes très graves. Il faut espérer qu’on interviendra avant que la respiration ne se résume à de grandes secousses diaphragmatiques, pre mortem, très caractéristiques.

• Une aggravation des signes de lutte respiratoire (battements des ailes du nez) ou, plus inquiétant, une régression de ces signes (témoin d’un épuisement et non d’une amélioration) s’exprime par des sueurs, une tachycardie avec tendance à l’hypertension artérielle, des troubles vasomoteurs, notamment un aspect vultueux (congestionné) du visage, une altération de la conscience (obnubilation, somnolence, parfois précédée ou entrecoupée de phases d’agitation).

Prise en charge – Bilans, traitement

). Dans le cas d’une allergie ou d’un œdème : adrénaline en aérosol.

• L’adrénaline en aérosol peut être répétée autant de fois qu’il est nécessaire. Elle a une efficacité souvent supérieure et agit plus rapidement que les corticoïdes injectables. De plus, ces derniers ne sont pas utilisables à l’envi.

• Dans tous les cas, lorsqu’il s’agit d’un obstacle mécanique interdisant l’intubation, le médecin doit indiquer rapidement une trachéotomie et appeler l’ORL.

AÉROSOL D’ADRÉNALINE

Casser une ampoule d’adrénaline dans 5 mL de NaCl 0,9 % et l’administrer à l’aide d’un aérosol.

En cas d’extrême urgence : intubation à la volée, Minitrach, cathlon.