Blocs périphériques de la main

Adulte

Spécialité : traumatologie /

Points importants

L’ALR consiste à bloquer la transmission de l’influx nerveux en injectant un AL à proximité des troncs nerveux innervant un territoire concerné

Il faut distinguer les blocs plexiques des blocs tronculaires :
- les blocs plexiques intéressent l’ensemble des nerfs d’un membre (non indiqués dans l’urgence)
- les blocs tronculaires se focalisent sur l’anesthésie d’un nerf périphérique

Indiqués seulement pour des monotraumatismes

Ces blocs permettent une analgésie rapide, sans effets secondaires systémiques

Importance de l’entraînement à la pratique de ces techniques

L’adrénaline ne doit pas être un additif aux blocs des extrémités (par son effet vasoconstricteur. Risque d’ischémie)

Indications

Blocs distaux :
- le membre supérieur au tiers inférieur de l’avant-bras

Exploration et parage de plaies

Extraction de corps étrangers

Incision d’abcès ou de panaris

Excision partielle ou repositionnement d’ongles

Réduction de luxation inter-phalangienne

Indications anatomiques spécifiques :
- bloc du nerf médian : anesthésie de la face palmaire externe de la main à partir de la ligne médiane du 4^e doigt
- bloc du nerf radial : anesthésie de la moitié externe de la face dorsale de la main et de la face dorsale du pouce
- bloc du nerf ulnaire : anesthésie de la moitié interne de la face dorsale de la main et de la face dorsale du 5^e doigt
- bloc de la gaine des fléchisseurs (bloc intrathécal) : anesthésie des 2^e, 3^e et 4^e doigts

Contre-indications

Foyer infectieux local

Traitement anticoagulant et troubles de l’hémostase (contre-indications relatives)

Hématome modifiant les repères anatomiques

Agitation

Patient inconscient

Refus du patient (ou des parents si patient mineur)

Praticien insuffisamment compétent

Contre-indications dues aux AL :
- allergie aux AL
- porphyries
- troubles de la conduction intracardiaque
- épilepsie non contrôlée
- ATCD d’hyperthermie maligne

Détresse vitale

Présentation du matériel

Anesthésiques locaux non adrénalinés (lidocaïne à 1% ou 2%, naropéine à 2 mg/mL ou 7,5 mg/mL, carbocaïne à 20 mg/mL)
- fichier_905
  Tableau
  Caractéristique des AL de type amino-amides
- pas de différence notable entre la lidocaïne et la carbocaïne si ce n’est une infiltration moins douloureuse avec cette dernière
- la naropéine a une durée d’action (6-8 heures) beaucoup plus longue que la lidocaïne (1-2 heures) et a moins d’effets secondaires

Aiguilles de 21 à 23 G, de longueur adaptée selon le siège anatomique du nerf :
- les aiguilles standard à biseau long (30°) peuvent entraîner une agressivité sur les structures vasculo-nerveuses
- les aiguilles à biseau court (45°) permettent de mieux sentir le passage des plans pour les blocs profonds

Seringues (5 mL)

Antiseptique

Compresses stériles

Gants

Description de la technique

ANATOMIE

Générale

Le membre supérieur est innervé par les nerfs issus du plexus brachial. Ce dernier est habituellement formé par les branches antérieures des 4 derniers nerfs cervicaux (C5 à C8) et du premier nerf thoracique T1. Il se divise en 3 troncs primaires :
- tronc primaire supérieur : C5-C6
- tronc primaire moyen : C7
- tronc primaire inférieur : C8-T1

Chaque tronc se partage en une division antérieure et postérieure qui s’unissent en 3 faisceaux latéral, postérieur et médial selon leur rapport avec l’artère axillaire. Ces faisceaux donnent naissance à 5 branches terminales :
- le nerf musculo-cutané
- le nerf axillaire
- le nerf radial
- le nerf médian
- le nerf ulnaire

Spécifique

Anatomie du nerf médian :
- 3-4 cm au-dessus du poignet, le nerf médian pénètre sous le retinaculum des fléchisseurs dans le canal carpien. Il se divise en plusieurs branches au niveau de la loge moyenne de la main
- il est mixte :
  - sensitif : face palmaire externe à partir de la ligne médiane du 4^e doigt, faces dorsales des 2 dernières phalanges des 2^e, 3^e doigts et moitié externe du 4^e doigt
  - moteur : flexion et pronation de la main et pince pouce-index

Anatomie du nerf radial :
- fait suite au tronc postérieur du plexus brachial
- descend du coude à partir de la gouttière bicipitale externe
- il se divise en deux branches superficielle et profonde. La branche superficielle chemine sur le bord latéral (ou radial) de l’avant bras, perfore l’aponévrose environ au tiers inférieur de l’avant bras pour devenir sous-cutanée
- cette branche sensitive donne 3 rameaux superficiels (externe, interne et moyen) en regard du bord externe de l’extrémité inférieure du radius ; elle innerve :
  - la moitié externe de la face dorsale de la main jusqu’à l’extrémité du pouce
  - la face dorsale jusqu’aux 2 premières phalanges pour le 2^e et la moitié externe du 3^e doigt

Anatomie du nerf ulnaire :
- le nerf ulnaire est formé de fibres issues de C8 et T1. Il se détache du tronc secondaire antéro-interne du plexus brachial
- il chemine sous le tendon du cubital antérieur et à proximité de l’artère ulnaire
- il se divise en 2 branches terminales : une dorsale sensitive et une palmaire mixte
- le nerf ulnaire innerve sur le plan sensitif :
  - la moitié interne de la face dorsale de la main
  - le 5^e doigt
  - la moitié interne du 4^e doigt

Anatomie des nerfs digitaux :
- chaque doigt est innervé par 4 branches nerveuses : 2 dorsales et 2 palmaires
- les nerfs collatéraux palmaires sont les branches terminales des nerfs médian et ulnaire
- les nerfs collatéraux dorsaux sont les branches terminales des nerfs radial et ulnaire
- les nerfs collatéraux palmaires sont accompagnés par des vaisseaux collatéraux, formant des pédicules vasculo-nerveux qui cheminent de part et d’autre de la gaine des fléchisseurs
- la gaine des tendons fléchisseurs enveloppe les tendons des muscles fléchisseurs des 2^e, 3^e et 4^e doigts. Elle remonte à 1 cm au-dessus de l’articulation métacarpo-phalangienne
- pour le pouce, la gaine est commune avec celle du muscle long fléchisseur. Elle va jusqu’au ligament annulaire pour le 5^e doigt
- les nerfs collatéraux palmaires innervent la face palmaire de tous les doigts et la face dorsale des 2^e et 3^e phalanges

fichier_906

Innervation de la main (face antérieure)

fichier_907

Innervation de la main (face postérieure)

fichier_908

Sensibilité de la main

TECHNIQUE

Badigeonner la zone de ponction avec la solution antiseptique

2 à 3 mL de lidocaïne non adrénalinée à l% suffisent pour chaque nerf

BLOCS AU NIVEAU DU POIGNET

Bloc du nerf médian

Le membre supérieur est placé en supination et le poignet en extension

Repères cutanés :
- pli de flexion du poignet
- tendons fléchisseurs des muscles palmaires (tendons du fléchisseur radial du carpe et du long palmaire, facilement repérés en demandant au patient de fléchir le poignet contre résistance)

L’aiguille est introduite perpendiculairement entre ces deux tendons, à 2 cm au-dessus du pli de flexion du poignet

C’est un nerf sous aponévrotique. Il faudra donc enfoncer l’aiguille jusque sous l’aponévrose, en allant buter jusqu’à l’os (radius), puis reculer d’un millimètre

Après test d’aspiration, injecter 2 à 3 mL d’AL. On voit apparaître une voussure correspondant au comblement du sillon et traduisant une bonne diffusion de l’AL

fichier_896
fichier_896
– – –
Bloc du nerf médian

Bloc du nerf radial

Le membre supérieur est placé en position neutre, le pouce en abduction et extension

Le repère essentiel est la tabatière anatomique, limitée :
- en dedans par les tendons du long abducteur du pouce et du court extenseur du pouce
- en dehors par le long extenseur du pouce

Les tendons sont mis en évidence par une extension forcée du pouce

Une ligne transversale de 3 cm est tracée à l’angle supérieur de la tabatière anatomique

Introduire l’aiguille en sous-cutané, le plus loin possible sur la face postérieure. Eviter la veine radiale

3 mL d’AL sont infiltrés en sous-cutané sur cette ligne. L’injection de l’AL produit une voussure

fichier_897
fichier_897
– – –
Bloc du nerf radial

Bloc du nerf ulnaire

Le membre supérieur est en supination avec le poignet en extension

Repères cutanés :
- pli de flexion du poignet

tendon du cubital antérieur sur le bord antéro-médial du poignet (mis en évidence en faisant opposition à une adduction de la main tendue du patient)

Le point de ponction se situe 2-3 cm au-dessus du pli de flexion, au bord médial du tendon

L’aiguille est introduite perpendiculairement au plan cutané, sous le tendon. Elle est enfoncée d’environ 3 mm

Après test d’aspiration, injecter 3 mL d’AL

fichier_898
fichier_898
– – –
Bloc du nerf ulnaire

BLOCS AU NIVEAU DES DOIGTS

Blocs digitaux (annulaires)

Piquer à la base du doigt à anesthésier

Enfoncer l’aiguille d’environ 2 mm perpendiculairement au plan cutané, latéralement à la phalange, au niveau de chacun des 4 points de ponction antérieurs et postérieurs

Aspirer puis injecter environ 2 mL d’AL

fichier_899
fichier_899
– – –
Bloc digital de la main

Bloc intra-thécal

Le bloc de la gaine des fléchisseurs concerne les 2^e, 3^e et 4^e doigts

Il permet d’anesthésier les nerfs collatéraux palmaires

Il supplante les blocs digitaux par infiltration des nerfs collatéraux qui sont douloureux et peuvent être responsables d’ischémie par compression ou spasme artériolaire

L’aiguille est introduite au niveau du pli de flexion de l’articulation métacarpo-phalangienne, en regard du tendon fléchisseur, dans la région du coussinet palmaire. Elle y est enfoncée perpendiculairement au coussinet jusqu’à sentir une petite résistance correspondant au tendon fléchisseur profond du doigt

Immobiliser alors l’aiguille

Les mouvements de flexion passive du doigt entraînent la verticalisation de l’aiguille, ce qui atteste sa bonne position dans la gaine

Faire un test d’asspiration puis injecter lentement 4 mL d’AL

NB :
- l’apparition d’une résistance signe l’injection dans le tendon. Il faut alors retirer l’aiguille de 1 à 2 mm
- la diffusion distale de l’AL est facilitée par une compression au niveau de la tête du métacarpien
- au niveau du 4^e doigt, la gaine intrathécale communique avec celle du dernier doigt ; par le même repère cutané, l’injection de 6 à 8 mL d’AL permet l’anesthésie des 2 derniers doigts

fichier_900
fichier_900
– – –
Bloc intra-thécal

Précautions d’emploi

Nécessité du consentement éclairé du patient

Obligation d’un examen clinique préalable global et surtout loco-régional, à la recherche de troubles sensitivo-moteurs, d’une lésion préexistante

Installation du patient en décubitus afin de réduire le risque de survenue d’un malaise vagal

Pose préalable d’une VVP

Monitorage (scope, SpO₂, PA)

Matériel de réanimation prêt (aspiration, BAVU, oxygène, drogues)

Asepsie rigoureuse

Respecter les doses d’AL

Répéter les tests d’aspiration durant l’injection d’AL

Maintenir en permanence un contact verbal avec le patient

Privilégier les aiguilles à biseau court

Arrêter immédiatement toute injection si :
- douleur
- reflux de sang lors d’une aspiration
- résistance inhabituelle en cours d’injection
- symptômes dus à la toxicité systémique des AL

Ne réaliser qu’une seule injection (en cas d’échec après injection, ne pas renouveler la tentative)

Immobiliser le membre après la réalisation du bloc

Evaluer l’intensité douloureuse avant et après la réalisation de l’ALR

Faire un examen neurologique avant et après le geste et le noter dans le dossier

Diminuer les doses d’AL si :
- âge extrême : chez le sujet âgé (demi-vie d’élimination plus longue), le nouveau-né et le nourrisson (taux d’orosomucoïde faible jusqu’à 9 mois)
- grossesse :
  - augmentation de l’absorption par majoration du débit cardiaque
  - la progestérone augmente la sensibilité des neurones à l’action des AL
  - le taux d’orosomucoïde est diminué
- insuffisances cardiaque, hépatique et rénale

Complications

Complications traumatiques entraînant des complications neurologiques (prévalence = 1 à 1,5%) allant de dysesthésies temporaires aux parésies définitives (privilégier les biseaux courts) :
- mécaniques par lésion directe du nerf (douleur violente)
- compression interne (injection dans la gaine) ou externe (hématome péri-neuronal) du nerf

Complications infectieuses (importance de l’asepsie)

Hématome

Toxicité systémique des AL (injection intra-vasculaire) :
- neurologique :
  - engourdissement ou paresthésies péribuccales
  - goût métallique dans la bouche
  - étourdissement ou vertiges
  - acouphènes
  - troubles de l’accommodation visuelle, diplopie
  - désorientation temporo-spatiale
  - dysarthrie
  - convulsions généralisées
- cardiovasculaire :
  - arythmies (TV, torsades de pointes, bradycardie extrême)
  - HoTA
  - Arrêt cardiaque
- méthémoglobinémie
- porphyrie

Syncope vagale (vertige, bradycardie, HoTA, nausées, pâleur, sueurs) secondaire à la douleur ou l’angoisse

Bloc du nerf médian :
- l’apparition de paresthésies sur le territoire du nerf médian peut entraîner une flexion brutale de l’avant-bras sur le bras et un risque de lésion par embrochage du nerf

Bloc du nerf radial :
- les complications concernent un risque modéré de paresthésies

Bloc du nerf ulnaire :
- il existe un risque de ponction de l’artère ulnaire et de plaies nerveuses

ischémie des doigts dans les blocs digitaux

Surveillance

Scope

PA, FC, SpO₂

Bibliographie

Société Française d’Anesthésie et de Réanimation, Société francophone de médecine d’urgence, SAMU de France. Pratique des anesthésies locales et locorégionales par des médecins non spécialisés en anesthésie-réanimation dans le cadre des urgences. Paris : SFAR / Elsevier; 2004, 107p.

A. Fève. Pratique des anesthésies locorégionales par les médecins urgentistes non anesthésistes-réanimateurs en situation d’urgence en Lorraine. Thèse de Doctorat en Médecine. Faculté de Médecine de Nancy. 2009

Auteur(s) : Luc EYROLLE, Anissa BELBACHIR