Enfant
Spécialité : traumatologie /
Points importants
Formation initiale et maintien de compétence
Maîtrise de la technique
Respecter les indications, contre-indications et précautions d’emploi
Enfant monitoré et perfusé, matériel de réanimation pédiatrique prêt à l’emploi
Parents informés
Indications :
fracture de la diaphyse fémorale
plaies délabrantes de la face interne de cuisse
Examen neurologique préalable consigné par écrit
Respect des repères et de la technique
Kit ALR spécifique, aiguilles à biseau court 24G
AL recommandé : xylocaïne 1% adrénalinée à 1/200 000
Dose test et tests d’aspiration répétés
Respect des doses maximales
Savoir détecter précocement les signes d’intoxication et savoir y faire face
Immobilisation systématique du membre
Surveillance adaptée
Traçabilité dans le dossier, transmission aux équipes relais
Indications
Fracture de la diaphyse fémorale
Plaies délabrantes de la face interne de cuisse
Contre-indications
CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES
Infection locale
Brûlure ou plaie située situées dans la zone du point de ponction
Troubles majeurs de l’hémostase
Porphyrie
Allergie aux anesthésiques locaux
Refus parental
CONTRE-INDICATIONS AUTRES
Contre-indication relative aux solutions adrénalinées : cardiopathies ischémiques mal compensées et thyrotoxicose
La présence de signes neurologiques de lésions nerveuses ne constitue pas une contre-indication formelle à la technique mais peut inciter à utiliser d’autres techniques analgésiques (risque médico-légal)
Présentation du matériel
Prévoir un kit spécifique pour l’ALR
Matériel spécifique pour l’hygiène du geste
Aiguille à biseau court de 24 G
Seringue de 10 ou 20 mL en fonction du poids
Xylocaïne 1% adrénalinée (à conserver au réfrigérateur)
Produit alternatif : Xylocaïne non adrénalinée
Matériel de monitorage pédiatrique : scope, PNI, SpO2
Matériel de réanimation pédiatrique prêt à l’emploi
Description de la technique
Patient en décubitus dorsal, informé de la technique
Information des parents, en particulier sur le risque d’échec
Examen préalable neurologique du membre systématique et consigné par écrit
Monitorage adapté en place
Abord veineux fiable
Penser au
MEOPA
pour l’installation de l’enfant
Membre légèrement en abduction, rotation externe si possible
Asepsie rigoureuse
Repères :
fichier_832 Bloc du nerf fémoral 1
fichier_833 Bloc du nerf fémoral 2
arcade crurale : entre l’épine iliaque antéro-supérieure et l’épine du pubis
jonction 1/3 externe – 2/3 interne à 0,5 cm en dessous de l’arcade crurale
en dedans du bord interne des muscles de la face antérieure de la cuisse
Aiguille insérée perpendiculaire au plan cutané
L’aiguille franchit la peau puis les fascia lata (1er ressaut) et iliaca (2e ressaut) pour arriver dans l’espace iliofascial ; il n’est pas exceptionnel que le passage des fascias ne soit perçu qu’une fois
Test d’aspiration
Dose test de 0,1 ml/kg de xylocaïne 1% adrénalinée à 1/200 000
Vérifier la FC, la pression artérielle et l’ECG (modifications de l’onde T ou du segment ST en 10 sec)
Injection lente et fractionnée (1/4 de la dose toutes les 30 secondes), facile et indolore, tests d’aspirations répétés
Dose recommandée = 1 mL/année d’âge de xylocaïne 1% adrénalinée
Rechercher les signes cliniques d’intoxication aux anesthésiques locaux (goût métallique dans la bouche, sensation de malaise, nausées, acouphènes, …)
Dose maximale : 6-7 mg/ kg de xylocaïne adrénalinée
Dose maximale : 5 mg/kg de xylocaïne non-adrénalinée
Immobilisation systématique du membre
Traçabilité dans le dossier
Précautions d’emploi
Monitorage systématique : Scope, SpO2, PNI, FC, FR et capnographie en cas de sédation profonde ou d’anesthésie générale
Voie veineuse périphérique en place
Immobilisation du membre systématique (évite les lésions neurologiques secondaires liées à la mobilisation intempestive du foyer de fracture)
Circonstances imposant l’arrêt immédiat du geste :
apparition d’un reflux sanguin
apparition d’une douleur aiguë fulgurante dans le territoire du nerf fémoral (injection intraneuronale)
apparition de signes de neurotoxicité : Apparition de manifestations cardiaques : pâleur, tachycardie, troubles du rythme, HoTA ou HTA, arrêt circulatoire
Savoir attendre le délai d’action de 5 à 20 minutes avant de parler d’échec
Pas d’escalade de sédation vigile en cas d’échec ; changer de technique
En cas d’analgésie initiale par morphine IV, attention à la levée des effets secondaires éventuels des morphiniques : importance de la surveillance
Une sédation associée peut être nécessaire pour la réalisation du geste :
cependant, une analyse de la balance bénéfice-risque doit être réalisée avec une surveillance adaptée
une anesthésie générale peut parfois être préférable à une sédation « trop profonde »
Pièges éventuels
Taux de succès de 88% pour le nerf fémoral, de 90% pour le nerf cutané latéral et de 38% pour le nerf obturateur
Bloc sensitif isolé ; ne pas rechercher un bloc moteur
Complications
NEUROLOGIQUES
Lésion du nerf par ponction directe ou injection intraneuronale
Lésion neurologique secondaire par mobilisation du foyer de fracture
SYSTEMIQUES
Intoxication aux AL
Signes d’intoxications neurologiques
Vertiges
Nausées
Goût métallique dans la bouche
Malaise général avec angoisse
Acouphènes
Dysesthésies
Céphalées
Logorrhée
Empâtement de la parole
Convulsions
Etc.
Signes d’intoxications cardiaques :
Pâleur,
Tachycardie
Arythmies, TV, FV
Bradycardies
HoTA ou HTA
Arrêt circulatoire
AUTRES
Septique
Allergie
Méthémoglobinémie exceptionelle
Sédation trop profonde, inhalation, dépression respiratoir
Surveillance
Scores de douleurs adaptés à l’enfant (visages, EVS, EVA, EN, Evendol, etc.)
Scores de sédation adaptés à l’enfant (score de Rosen)
Surveillance de l’état neurologique, hémodynamique et respiratoire
Surveillance du bloc sensitif
Auteur(s) : Agnès RICARD-HIBON
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