Enfant

Spécialité : traumatologie /

Points importants

• 
  Formation initiale et maintien de compétence

• 
  Maîtrise de la technique

• 
  Respecter les indications, contre-indications et précautions d’emploi

• 
  Enfant monitoré et perfusé, matériel de réanimation pédiatrique prêt à l’emploi

• 
  Parents informés

• 
  Indications :    
  • 
    fracture de la diaphyse fémorale
  • 
    plaies délabrantes de la face interne de cuisse

• 
  Examen neurologique préalable consigné par écrit

• 
  Respect des repères et de la technique

• 
  Kit ALR spécifique, aiguilles à biseau court 24G

• 
  AL recommandé : xylocaïne 1% adrénalinée à 1/200 000

• 
  Dose test et tests d’aspiration répétés

• 
  Respect des doses maximales

• 
  Savoir détecter précocement les signes d’intoxication et savoir y faire face

• 
  Immobilisation systématique du membre

• 
  Surveillance adaptée

• 
  Traçabilité dans le dossier, transmission aux équipes relais

Indications

• 
  Fracture de la diaphyse fémorale

• 
  Plaies délabrantes de la face interne de cuisse

Contre-indications

CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES

• 
  Infection locale

• 
  Brûlure ou plaie située situées dans la zone du point de ponction

• 
  Troubles majeurs de l’hémostase

• 
  Porphyrie

• 
  Allergie aux anesthésiques locaux

• 
  Refus parental

CONTRE-INDICATIONS AUTRES

• 
  Contre-indication relative aux solutions adrénalinées : cardiopathies ischémiques mal compensées et thyrotoxicose

• 
  La présence de signes neurologiques de lésions nerveuses ne constitue pas une contre-indication formelle à la technique mais peut inciter à utiliser d’autres techniques analgésiques (risque médico-légal)

Présentation du matériel

• 
  Prévoir un kit spécifique pour l’ALR

• 
  Matériel spécifique pour l’hygiène du geste

• 
  Aiguille à biseau court de 24 G

• 
  Seringue de 10 ou 20 mL en fonction du poids

• 
  Xylocaïne 1% adrénalinée (à conserver au réfrigérateur)

• 
  Produit alternatif : Xylocaïne non adrénalinée

• 
  Matériel de monitorage pédiatrique : scope, PNI,  SpO₂

• 
  Matériel de réanimation pédiatrique prêt à l’emploi

Description de la technique

• 
  Patient en décubitus dorsal, informé de la technique

• 
  Information des parents, en particulier sur le risque d’échec

• 
  Examen préalable neurologique du membre systématique et consigné par écrit

• 
  Monitorage adapté en place

• 
  Abord veineux fiable

• 
  Penser au 
  
  
  
  MEOPA 
  pour l’installation de l’enfant

• 
  Membre légèrement en abduction, rotation externe si possible

• 
  Asepsie rigoureuse

• 
  Repères :  
  • 
    fichier_832   Bloc du nerf fémoral 1
    
    
  • 
    fichier_833   Bloc du nerf fémoral 2
    
    
  • 
    arcade crurale : entre l’épine iliaque antéro-supérieure et l’épine du pubis
  • 
    jonction 1/3 externe – 2/3  interne à 0,5 cm en dessous de l’arcade crurale
  • 
    en dedans du bord interne des muscles de la face antérieure de la cuisse

• 
  Aiguille insérée perpendiculaire au plan cutané

• 
  L’aiguille franchit la peau puis les fascia lata (1^er ressaut) et iliaca (2^e ressaut) pour arriver dans l’espace iliofascial ; il n’est pas exceptionnel que le passage des fascias ne soit perçu qu’une fois

• 
  Test d’aspiration

• 
  Dose test de 0,1 ml/kg de xylocaïne 1% adrénalinée à 1/200 000

• 
  Vérifier la FC, la pression artérielle et l’ECG (modifications de l’onde T ou du segment ST en 10 sec)

• 
  Injection lente et fractionnée (1/4 de la dose toutes les 30 secondes), facile et indolore, tests d’aspirations répétés

• 
  Dose recommandée = 1 mL/année d’âge de xylocaïne 1% adrénalinée

• 
  Rechercher les signes cliniques d’intoxication aux anesthésiques locaux (goût métallique dans la bouche, sensation de malaise, nausées, acouphènes, …)

• 
  Dose maximale : 6-7 mg/ kg de xylocaïne adrénalinée

• 
  Dose maximale : 5 mg/kg de xylocaïne non-adrénalinée

• 
  Immobilisation systématique du membre

• 
  Traçabilité dans le dossier

Précautions d’emploi

• 
  Monitorage systématique : Scope, SpO₂, PNI, FC, FR et capnographie en cas de sédation profonde ou d’anesthésie générale

• 
  Voie veineuse périphérique en place

• 
  Immobilisation du membre systématique (évite les lésions neurologiques secondaires liées à la mobilisation intempestive du foyer de fracture)

• 
  Circonstances imposant l’arrêt immédiat du geste :    
  • 
    apparition  d’un reflux sanguin
  • 
    apparition d’une douleur aiguë fulgurante dans le territoire du nerf fémoral (injection intraneuronale)
  • 
    apparition de signes de neurotoxicité : Apparition de manifestations cardiaques : pâleur, tachycardie, troubles du rythme, HoTA ou HTA, arrêt circulatoire

• 
  Savoir attendre le délai d’action de 5 à 20 minutes avant de parler d’échec

• 
  Pas d’escalade de sédation vigile en cas d’échec ; changer de technique

• 
  En cas d’analgésie initiale par morphine IV, attention à la levée des effets secondaires éventuels des morphiniques : importance de la surveillance

• 
  Une sédation associée peut être nécessaire pour la réalisation du geste :    
  • 
    cependant, une analyse de la balance bénéfice-risque doit être réalisée avec une surveillance adaptée
  • 
    une anesthésie générale peut parfois être préférable à une sédation « trop profonde »

Pièges éventuels

• 
  Taux de succès de 88% pour le nerf fémoral, de 90% pour le nerf cutané latéral et de 38% pour le nerf obturateur

• 
  Bloc sensitif isolé ; ne pas rechercher un bloc moteur

Complications

NEUROLOGIQUES

• 
  Lésion du nerf par ponction directe ou injection intraneuronale

• 
  Lésion neurologique secondaire par mobilisation du foyer de fracture

SYSTEMIQUES

• 
  Intoxication aux AL

Signes d’intoxications neurologiques 

• 
  Vertiges

• 
  Nausées

• 
  Goût métallique dans la bouche

• 
  Malaise général avec angoisse

• 
  Acouphènes

• 
  Dysesthésies

• 
  Céphalées

• 
  Logorrhée

• 
  Empâtement de la parole

• 
  Convulsions

• 
  Etc.

Signes d’intoxications cardiaques :

• 
  Pâleur,

• 
  Tachycardie

• 
  Arythmies, TV, FV

• 
  Bradycardies

• 
  HoTA ou HTA

• 
  Arrêt circulatoire

AUTRES

• 
  Septique

• 
  Allergie

• 
  Méthémoglobinémie exceptionelle

• 
  Sédation trop profonde, inhalation, dépression respiratoir

Surveillance

• 
  Scores de douleurs adaptés à l’enfant (visages, EVS, EVA, EN, Evendol, etc.)

• 
  Scores de sédation adaptés à l’enfant (score de Rosen)

• 
  Surveillance de l’état neurologique, hémodynamique et respiratoire

• 
  Surveillance du bloc sensitif

Auteur(s) : Agnès RICARD-HIBON

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